92例糖尿病足综合治疗的回顾性分析

刘壮，孙劲野，宋来权，赵鹏，李华光，张海峰

（四平市中心医院 手足烧伤科，吉林 四平 136000）

随着现代社会的发展，膳食结构的改变，出现越来越多的与代谢相关的疾病。我国有近1亿的糖尿病患者，已成为世界上糖尿病第一大国[1]。随之而来的糖尿病相关并发症及其医疗费用也逐年增多，各种并发症的防治也越来越受到人们的广泛重视。糖尿病足(diabetic foot,DF)是指因合并神经病变及各种不同程度末梢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和(或)深部组织破坏，是糖尿病中最具严重后果的并发症之一。据统计，4%～10%的糖尿病患者并发足病，而其中5%～8%在1年内需要截肢[2，3]。糖尿足导致截肢的占所有下肢截肢患者的50%以上。因此，如何治疗糖尿病足溃疡，减少截肢率，成为包括烧伤科、内分泌科、血管外科等广大临床工作者关注的重点。我科采用患者健康教育、控制感染、营养支持、调控血糖、改善循环、营养神经、清创引流、闭合创面、镇痛等综合治疗，取得了良好的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组92例，男56例，女36例；年龄50～79岁，平均61岁。糖尿病病史均在8年以上，按《糖尿病足与相关并发症的诊治》的诊断标准[4]，均符合糖尿病足的诊断。纳入标准：满足以下所有条件的患者：⑴年龄≥18岁；⑵患有糖尿病足溃疡，根据1981年Wagner分级法分级，均为Ⅰ级或Ⅱ级以上；⑶患足血供良好。踝肱指数（ankle brachial index,ABⅠ）≥0.7且＜1.2。均于2010年1月-2015年12月期间在我科住院治疗。

排除标准：⑴伴随间歇性跛行或静息痛；⑵双下肢抬高苍白实验阳性；⑶彩超发现下肢动脉闭塞；⑷踝肱指数＜0.6；⑸治疗期间死亡患者；⑹合并严重心、肾功能障碍者。

1.2 治疗方法?

WagnerⅠ级：皮肤表浅溃疡，无深部感染，进行局部消毒处置，外用纳米银生物辅料、凡士林纱布治疗。WagnerⅡ级：皮肤有较深的溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染。麻醉下清创消毒，每日外用我们研制的糖尿病足药膏外敷治疗。WagnerⅢ级：深度感染，伴有骨组织病变或脓肿。手术彻底清创，截除病变骨组织，清创坏死皮肤、筋膜、肌腱和腱周组织，通常肌肉组织血运丰富，抗感染能力强，可保留。WagnerⅣ级：包括足趾、足跟或前足的坏死，综合患者全身状态，如心、肝、肾功能、是否有脑梗、下肢血管通畅情况积极进行截肢手术。

一般情况的评估：心、肺、肝、肾功能的评估，双侧下肢血管通畅情况的评估。常规检查肝功、肾功、B型钠尿肽、心脏彩超、下肢血管彩超、足的X线片（对于严重或长期不愈病例可行三维CT检查）。体格检查：测量ABⅠ、足背动脉及胫后动脉波动，以上体征逐一记录、摄影。检查创面情况以对DF进行分型。

全身治疗：控制血糖，应用胰岛素治疗；控制血压；降脂；抗血小板；神经营养治疗：贫血患者输红细胞及新鲜血浆，营养不良者输白蛋白，营养科专人个体化配餐，补充能量及人体所需营养物质；抗感染治疗；抗凝治疗。

创面局部治疗：治疗糖尿病足创面，锐性清创，提取组织进行菌培养及药敏实验，彻底清除坏死组织，打开死腔。负压封闭引流治疗，培养肉芽组织；后期植皮、换药自然愈合；羊膜贴片覆盖创面治疗；局部皮瓣治疗。

1.3 疗效评定标准

创面愈合率＞40%为有效，＞90%为基本愈合，100%为完全愈合，即创面被上皮组织覆盖，无红肿、渗出。创面愈合率计算公式：原伤口范围（长×宽×深）-现伤口范围/原伤口范围×100%。愈合+有效为总有效。于每次处理伤口时检查伤口周围，对伤口周围皮肤计分评价：皮肤正常为5分，浸渍为3分，红肿为2分，皮炎/湿疹为1分，溃烂为0分。同时观察伤口的颜色、气味、分泌液量，评估肉芽组织的健康程度并分级：肉芽组织健康5级，肉芽组织老化3级，水肿2级，苍白1级，坏死0级。观察3组伤口处理不同时段创面疼痛情况，采用国际通用的数字评分法评定，0分为无痛，1～3分为轻度疼痛，4～6分为中度疼痛，7～10分为重度疼痛。

2 结果

根据疗效评定标准。其中WagnerⅠ级20例，完全愈合20例；WagnerⅡ级25例，完全愈合23例，基本愈合2例；WagnerⅢ级35例，完全愈合19例，基本愈合16例；WagnerⅣ级12例，基本愈合2例，截肢10例。其中1例为足底坏疽，WagnerⅢ级，经检测血糖、调整胰岛素剂量、坏死组织清创手术、Ⅱ期VSD治疗，肉芽组织生长良好，无坏死组织后，外敷羊膜贴片治疗，直至创面痊愈。

3 讨论

糖尿病足这种严重威胁公众健康的血管神经疾病，不能停留在控制血糖、局部换药这一层面上，进行全面综合治疗有重要作用。糖尿病足患者的健康教育，包括适当的运动、戒烟、低盐低脂糖尿病饮食。与患者及家属建立良好的沟通，鼓励患者树立战胜疾病的信心。良好的血糖控制可以明显的降低糖尿病血管并发症的发生。强化降糖治疗可将整体微血管并发症减少25%，糖化血红蛋白每降低1%，糖尿病并发症下降35%。根据患者病情不同选择不同机制的口服降糖药，提倡联合用药，可以进一步降低糖化血红蛋白[5]。

糖尿病足患者导致截肢的主要因素是并发不能控制的感染，控制感染对于避免截肢尽量保全下肢很重要。糖尿病足合并感染多为混合感染，包括需氧菌与厌氧菌。常见的感染细菌种类前者包括金黄色葡萄球菌、链球菌、肠球菌这些革兰氏染色阳性菌与克雷白杆菌、铜绿假单胞菌等革兰氏染色阴性菌；后者包括消化球菌、消化链球菌与类杆菌属。应该注意的是，培养标本所取的部位应是深部组织，溃疡浅表所取的培养往往不准确。最好的培养方法是外科手术时不通过溃疡表面而切割分离的组织培养，如果存在骨髓炎，需要做骨活检、培养及组织检查。有培养结果依据药敏选择抗生素，在培养结果出来前，可以依据感染的深度与范围选择抗生素种类。轻度感染可以选择针对革兰氏阳性球菌的药物，比如林可霉素、阿莫西林-克拉维酸钾等；中、重度感染除了上述需氧球菌与杆菌以外，还多有厌氧菌混合感染，抗菌药物可以选择联合用药，比如林可霉素联合环丙沙星等，还可选择广谱的青霉素、碳青霉烯类；在感染不能控制时，除了及时清创外，应及时更换更强的抗生素，感染控制后则应及时改用窄谱抗生素。疗程应足够长，轻度感染约2周，合并骨髓炎的至少要6周以上。

改善局部微循环，如前列地尔、丹参等扩血管药物，有利于降低外周血管的阻力，增加移植血管、经皮腔内血管成形术的远期通畅率。尿激酶微量泵技术治疗下肢缺血性疼痛，连续使用1～2周即可缓和静息痛；间断使用6个月后可从影像学发现主干动脉血流增加，且无出凝血时间障碍问题。安步乐克对糖尿病血管病变有较好的治疗作用，不但抑制血小板聚集、血栓形成，还能抑制血管收缩，增加局部血流灌注。此外，安步乐克对糖尿病神经病变也有一定的疗效，能够明显改善患者四肢的麻木感。

对于痛性周围神经病变的患者，营养神经首选α-硫锌酸与甲钴胺，维生素B12可以有效改善疼痛、感觉异常等症状。

溃疡处理的原则是最小地损伤组织、保留有血运组织。创面必须进行清创，提倡早期进行清创，大面积彻底清创对溃疡愈合、感染的控制是有利的。如有缺血因素存在，可只进行去除坏死组织与扩创引流，进一步的扩大清创可延至必要的血管检查完成后甚至在完成血运重建后进行。清洗创面应选用稀的肥皂水、盐水和无害的伤口清洁剂，不能用碱性太强的肥皂、外科表面消毒剂包括碘伏。临床上可用超声清创，探头有适用于浅表及深部两种，通过超声杀死细菌，减少抗生素的应用并有利于坏死组织的清除。清创后，应选择合适的敷料，防止伤口污染、控制伤口水份、减轻水肿、促进肉芽生成。不同时期选择不同的敷料，早期清创期应以水凝胶为主；肉芽生长期，则用泡沫和低粘性敷料；上皮期则用水胶体与低粘性敷料。

创面彻底清创后行VSD治疗。我们在实践中通常使用多孔的疏松敷料制作简易VSD，治疗效果接近原装VSD。

对于那些远端流出道小血管闭塞的、行腔内治疗效果不好的患者，可选择负载干细胞（骨髓血、外周血、脐血和胚胎干细胞）的羊膜贴片覆盖。干细胞移植可以促进局部组织内血管增生，增加组织血运，为溃疡的愈合提供帮助。我们的经验是在控制感染的基础上，采取创面覆盖负载干细胞，如羊膜贴片面积小于5 cm2效果良好。其适应证为创面无感染，无深部组织外露。如结合羊膜下外用表皮生长因子，效果更好[6]。

综上所述，对于糖尿病足，需采取多种治疗方法进行综合运用。尤其是当糖尿病进展到多系统病变时，采取患者健康教育、控制感染、营养支持、调控血糖、改善循环、营养神经、清创引流、闭合创面、镇痛等综合治疗成为必经途径。较单纯内科治疗或外科治疗具有疗效显著、治愈率高、愈合速度快的优点，值得推广。

[1]曹瑛，薛耀明，赖西南，等.超声清创术对糖尿病足溃疡创面细菌清除及微循环作用的临床研究[J].中国糖尿病杂志,2010,18(8)：597-600.

[2]中华医学会糖尿病学会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中国糖尿病杂志,2014,8（1）：25.

[3]Wagner FW Jr.The dysvascular foot:a system for diagnosis and treatment[J].Foot Ankle,1981,2(2):64-122.

[4]杨毅华，黄俊珊，许琪.糖尿病足的临床特点及防治[A/C].中华医学会第六次全国内分泌学术会议论文汇编.2012，20(2)：120-121.

[5]梁志敏.糖尿病患者糖化血红蛋白检测结果及其临床意义[J].中国实用医药，2010,20（2）：110-111.

[6]崔邦胜，陈棉智，郭峰，等.水胶体结合银离子在慢性难愈性溃疡创面治疗中的疗效观察[J].实用手外科杂志，2016,30（3）：266-268.