多次腹部手术后铜绿假单胞菌严重感染1例的护理

陆春梅

多次腹部手术后铜绿假单胞菌严重感染1例的护理

陆春梅

多次手术史；铜绿假单胞菌；感染；护理

腹腔感染是腹部外科术后常见并发症之一。对于既往有多次腹部手术史且合并心脑血管疾病的患者，术后出现严重的铜绿假单胞菌感染，其治疗和护理的难度明显增加。笔者所在科2016年8月收治1例左膈下脓肿合并胆总管结石的患者。此患者既往有多次腹部外科手术史，且合并高血压、冠心病。术后患者腹腔继发严重的铜绿假单胞菌感染，反复发热、切口不愈合，腹腔引流管持续引出脓性液体。患者住院时间延长，治疗费用增加，精神上和身体上都承受了巨大的痛苦。经过积极的治疗及精心的护理，患者康复出院。现将治疗护理经过报告如下。

1 病例资料

患者，女，68岁。入院前两月无明显诱因出现持续性上腹部胀痛，彩超示：肝左外叶囊实性包块，肝胆胰CT示：肝右叶缺如、胆囊缺如、肝内胆管扩张及胆总管泥沙样结石、左膈下椭圆形囊性低密度影，门诊以“左膈下囊实性占位”“胆总管结石”收入笔者所在科。既往史：高血压、冠心病20余年，40余年前行阑尾切除术，30年前行扁桃体切除术，20余年前因子宫肌瘤行子宫切除术，18年前行肝血管瘤切除术，2012年因胆囊结石行胆囊切除术。经过充分的术前准备后，患者于2016年9月6日在全麻下行手术探查。术中诊断为膈下脓肿，行左膈下脓肿切除+胆总管切开取石术，手术顺利。术后第7天患者体温＞38℃，白细胞仍高，切口敷料渗出，切口部分脂肪液化，术后第10天患者腹腔引流管引流出脓性液体，留取引流液做细菌培养，提示铜绿假单胞菌感染，给予哌拉西林/他唑巴坦钠抗感染及支持治疗。经积极换药，切除皮下坏死组织，放置负压吸引装置行脓腔冲洗，积极有效引流，维持水电解质平衡等措施，患者体温降逐渐降至正常，切口部分愈合。术后第32天患者细菌培养未见细菌生长，停用抗生素。术后第35天患者体温再次升高，细菌培养及药敏实验再次培养出铜绿假单胞菌，将抗生素更换为亚胺培南西司他丁。继续支持治疗及脓腔冲洗，保持有效引流。患者体温逐渐降至正常，切口完全愈合，引流管引流减少后逐步拔除引流管，造影无异常后拔除T型管，患者住院93 d后康复出院。

2 护理

2.1 心理护理

2.1.1 术前心理护理患者既往有4次腹部外科手术史，明白多次手术会导致严重的腹腔脏器或黏膜粘连，对这次手术的难度及可能带来的严重并发症心存恐惧。术前积极与患者沟通，做好心理疏导，分析患者手术的有利因素，及时将各项检查合格的结果告诉患者，增加患者信心。

2.1.2 术后心理护理这次术后与前几次手术截然不同的经历，使患者内心充满了恐惧感和不确定感。患者表现为急躁、爱发脾气、严重时抑郁哭泣。工作中密切观察患者的心理活动，多与患者沟通，耐心倾听患者的诉说，认真对待患者反映的任何一个问题。发现患者有情绪反应后，及时疏导。疏导效果不佳时及时将患者的情况告诉医师，医师和护士配合，常询问，常开导，常倾听，告诉患者疾病的治疗方案和可控性，使患者对疾病的治疗充满希望，稳定患者的情绪。

2.2 密切观察生命体征的变化患者反复发热过程中，因严重的情绪反应，曾出现心悸、胸闷等心率失常的表现，医师给予速效救心丸等药物治疗。每日定时给予降压药物及活血化瘀的药物，按时测量血压，合理安排患者液体的输注顺序及输注速度，保证有效循环血容量。

2.3 感染的护理

2.3.1 发热的护理患者呈弛张热，温度＜38℃时给于物理降温，如温水擦浴、酒精擦浴等。温度＞38℃及时报告医师，遵医嘱给予地塞米松、甲泼尼龙琥珀酸钠等药物快速降温，以减少机体消耗。告知患者尽量多饮水，防止发热出汗过多导致脱水。

2.3.2 引流管的护理患者因腹腔继发铜绿假单胞菌感染，引流液为黏稠脓性，颜色为淡绿色，每日量10～50 ml不等。保持引流管引流通畅，引流管妥善固定，防止管路扭曲、受压、折叠，定期挤压管路防止堵塞。密切观察引流液的色、质、量，并准确记录。重度感染期，遵医嘱每日用生理盐水冲洗脓腔，引流管连接中心负压，行持续负压吸引。

2.3.3 切口的护理患者切口感染合并切口脂肪液化，切口愈合慢，渗液较多。护理工作中勤观察切口敷料状况，发现敷料渗湿，及时通知医师更换。切口用腹带加压包扎固定，保护好切口，卧床休息时取半卧位或半坐卧位，以减轻腹壁张力。二期缝合术后患者皮下放置负压吸引球，减少伤口渗液积聚［1］。保持引流的有效性，仔细观察引流液的颜色、性状及量，使负压吸引球处于持续负压状态。切口周围皮肤涂抹氧化锌软膏，保护周围皮肤。

2.3.4 合理应用抗生素严格按照药物的半衰期，遵医嘱给予抗生素。根据细菌培养和药敏实验结果，患者铜绿假单胞菌菌群先后对哌拉西林/他唑巴坦和亚胺培南西司他丁敏感。抗生素定点应用，观察用药后效果及有无不良反应。

2.4 基础护理保持病室整洁、安静，温湿度适宜。保持床单位整洁干燥，患者反复发热出汗较多，及时给予更换被服。患者术后消耗大，活动无耐力，定时协助患者翻身、活动，预防压疮。做好口腔护理、会阴护理，给予温水擦浴及床边洗头，保证了患者的安全舒适。

2.5 病房环境铜绿假单胞菌是院内感染的主要细菌之一，给予患者严格的消毒隔离。安排患者住单人病房，定时开窗通风，病室每日用空气消毒机净化空气。每日用含氯消毒剂湿拖地2次，病床、床头桌及橱柜等患者周围物品用含氯消毒液擦拭2～3次。严格探视制度避免交叉感染。严格手卫生，接触患者前后洗手，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物戴无菌手套。患者的分泌物、排泄物及引流液用高效消毒剂浸泡进行无害化处理后排放［2］。一次性换药敷料用双层污物袋封闭，并贴上“感染性废物”的标签。

2.6 出院指导出院后宜食用高蛋白、高热量、富含维生素清淡饮食，多食新鲜的蔬菜水果；注意功能锻炼，劳逸结合，以不疲劳为度；生活规律，养成良好的生活习惯；注意防寒保暖避免感冒。按时服用降血压及治疗冠心病的药物。

3 讨论

铜绿假单胞菌感染是一种常见且难以治疗的细菌感染。铜绿假单胞菌黏附于黏膜或异物上的能力很强，可在菌落表面形成一层厚厚的保护膜，抗生素难以渗透其中，且铜绿假单胞菌对多种抗菌药物有天然或获得的耐药性［4］，不易杀灭，严重者可危及患者生命。有研究显示医院内一部分铜绿假单胞菌感染是内源性感染，即由定植于患者鼻咽部或肠道等部位的细菌导致的原发性或继发性感染，住院时间越长，发生铜绿假单胞菌感染的机会越多，术前准备不宜超过1周［5］。感染的治疗选用哪种抗菌药物，不能够仅凭临床经验，需将细菌培养和药敏试验结果作为指导用药的依据。发生院内铜绿假单胞菌感染，医护要加强防护意识，做好病区管理，严格洗手制度，避免交叉感染。

多次上下腹部手术史的患者，腹腔内存在致密粘连，手术难度高，手术副损伤的风险巨大，容易出现出血、感染、胆瘘、肠瘘等一系列并发症的发生［3］。年龄大合并高血压、冠心病进一步加大了围手术期的风险。术前做好充足的准备，术后严密观察生命体征、做好基础护理、心理护理，针对继发的腹腔感染做好各项专科护理，能有效促进患者术后康复。

［1］麦建彩，欧庆文，罗娇，等.简易负压引流在预防肥胖剖宫产产妇腹部切口脂肪液化的临床分析［J］.医学理论与实践，2015，28（13）：1774-1775.

［2］谷继荣.环境及物体表面消毒在预防和控制医院感染中的作用［J］.中国感染控制杂志，2012，11（3）：48-51.

［3］颜帅，李文林，曾莉.免疫与炎症调节在腹腔粘连形成中的作用［J］.中国普通外科杂志，2014，23（3）：372-375.

［4］杨佳，贺琳晰，杨芳.重症绿脓杆菌感染患儿的护理［J］.护理学杂志，2015，30（5）：35-37.

［5］扬莎，何柳，杨竹兰，等.医院感染传播媒介检测与分析研究［J］.中华医院感染学杂志，2015，6（12）：207-211.

［2016－11－23收稿，2016－12－20修回］［本文编辑：宋敏］

R473.6

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10.14172/j.issn1671-4008.2017.06.036

250031山东济南，原济南军区总医院肝胆外科（陆春梅）