老年股骨转子间骨折围手术期护理体会

2017-04-04唐新媛

实用中医药杂志 2017年2期

关键词：患肢股骨下肢

唐新媛

（重庆市万州区中医院，重庆 404000）

临床护理

老年股骨转子间骨折围手术期护理体会

唐新媛

（重庆市万州区中医院，重庆 404000）

目的：观察老年股骨转子间骨折围手术期的护理效果。方法：41例实施PFNA内固定治疗，并进行术前、术中和术后护理、功能训练指导。结果：41例均未发生手术并发症，关节功能恢复效果良好，无螺钉松动、断裂现象，优良率85．3%。结论：老年股骨转子间骨折围手术期护理可减少术后并发症、促进功能康复、提高手术成功率。

股骨转子间骨折；老年；护理

90%髋部骨折发生于65岁以上的老年人，其中老年转子间骨折占髋部骨折的45%［1］。由于老年人机体各器官都发生不同程度的退化，常合并有不同程度心肺等基础疾病，既往主要采取骨牵引保守治疗，需长期卧床，易引起褥疮、坠积性肺炎、下肢深静脉血栓形成等严重并发症，且原有基础疾病可能恶化，故死亡率高达15%～20%［2］。股骨近端防旋转髓内钉（PFNA）固定具备创伤小、操作简便、固定确实、可早期下床活动等优点。现就股骨转子骨折围手术期护理总结如下。

1 临床资料

共41例，均为2013年4月至2015年6月我院骨科收治患者。男22例，女19例；年龄65～87岁，平均74岁；跌倒伤38例，车祸伤3例；骨折AO/ASIF分型，A1型13例，A2型20例，A3型8例；均为闭合性骨折，伤后至手术时间24h～15d，合并有高血压、糖尿病、冠心病、慢支炎、肺气肿等疾病27例。

2 治疗方法

在C型臂X光机透视引导下闭合复位骨折满意后消毒铺巾。由大转子顶端向近侧作约5～10cm处做3～5cm纵形切口，于切口内摸清大转子顶点，在股骨大转子顶点偏内处开口，向髓腔置入导针，正侧位透视确认导针位于髓腔中心，空心钻头沿导针扩髓后插入PFNA主钉，安装瞄准臂钻入股骨颈方向导针，透视下使导针正位处于股骨颈的下半部分，侧位于股骨颈中央，沿导针击入并锁定螺旋刀片，在大腿远端皮肤刺一小口，通过瞄准臂远端锁定保护套筒拧入锁定螺钉，最后置入尾帽并透视确认［3］。由于手术损伤小，出血少，术毕无需放置引流管。术前30min静脉给予抗生素预防感染，术后常规镇痛、抗凝、抗骨质疏松等对症治疗。

3 护理方法

心理护理。老年人骨折往往发生突然，而髋部骨折导致患者活动困难，丧失生活自理能力，加之对骨折疾病相关知识的缺乏，害怕治疗不好，担心拖累子女，成为家庭的负担，常表现出焦虑不安、消极、沮丧的情绪。应详细了解和掌握患者的个人经历、文化素质、生活习惯、家庭情况、经济状况、心理状态以及对治疗的期望值，针对患者不同的心理问题采取不同的方式主动与患者沟通，给予详尽的解释、安慰和鼓励，说明病情和治疗计划，使其积极配合治疗。

术前牵引护理。转子间骨折患者入院后通常会进行皮肤或骨牵引，牵引制动加上伤处疼痛拒绝活动肢体，因此很容易在骶尾及足跟部造成压疮。护理中体位摆放时应动作轻柔，保持局部皮肤清洁干爽，并应用软垫保护好骨性突起受力处，防止局部压伤。按时观察牵引力线、重量是否合适，足跟部是否抵压床面，牵引绳是否压迫足趾和小腿皮肤，随时调整以保证牵引效果。皮牵引患者要定期打开牵引套，观察局部皮肤是否有压伤破溃或水泡，骨牵引的针道口应定期消毒更换敷料，防止针道感染；观察循环及感觉运动情况，观察是否有静脉血栓形成等情况。

术前支持护理。明确既往疾病史，根据患者具体情况合理安排饮食，由于患者卧床后肢体活动减少，肠蠕动减慢，此时应指导患者进食清淡、易消化的高蛋白饮食，以及适量富含膳食纤维的蔬菜、水果等食物。同时协助患者完成主动及被动功能锻炼，如指导和教会患者练习深呼吸及咳嗽咯痰训练、患肢股四头肌的等长收缩及健侧下肢绷紧后直腿抬高、双下肢踝关节的背伸及跖屈运动，即踝泵运动。指导三点或五点支撑法抬起上身和臀部、学会床上排便和正确使用便盆。治疗期间每天主管医师和护师共同查房，根据患者病情变化及时调整计划内容。

术后护理。①病情观察：术后常规使用心电监护，严密监测生命体征的变化，如有麻醉引起的不良反应（血压下降、心率减慢、头晕、恶心、呕吐）应立即通知医生采取对应措施。麻醉完全恢复后可采取半卧位，PFNA为微创操作，软组织损伤小，固定牢靠，术后即可指导患者自主轻柔向健侧翻身，翻身时两膝之间夹一软枕，避免患肢内收、内旋。注意观察创口敷料有无渗血，密切观察患肢血液循环，肢体有无肿胀、疼痛、有无趾端感觉和运动障碍。如局部组织无肿胀、麻木、疼痛，皮肤颜色、温度、张力正常，足背动脉搏动明显，毛细血管充血反应良好，则提示末梢循环正常，反之则提示末梢循环差应及时给予处理。②疼痛护理：首先要做到真心的关心帮助患者，耐心解答患者的问题，护理操作动作要轻柔，可采取放音乐、按摩、交谈等方式分散患者注意力以减轻其痛苦。PFNA术后疼痛反应较以往开放手术明显减轻，因而疼痛的治疗方案、给药途径、药物剂量及用药时间可针对不同患者的情况相应个体化［4］，尽量将疼痛程度降到最低，使患者更早进行康复锻炼，降低术后并发症。如果给予镇痛泵镇痛，应注意维持管道的通畅，定时检查镇痛泵的工作状况是否完好，指导使用方法及注意事项。③切口护理：PFNA创伤小，术中出血少。但由于术中扩髓、老年人切口周围组织疏松可能导致术后有较多的隐性失血［5］，术后应密切观察髋部肿胀以及切口有无肿痛、大量渗血等异常情况，同时注意监测血常规，评估失血量，必要时应输血纠正贫血。

并发症预防和护理。转子间骨折患者围手术期间合并症或新出现并发症依次是肺炎、下肢深静脉血栓、心脏事件。各种并发症都可能造成严重后果甚至危及生命，所以是护理工作的重点。由于老年人受伤卧床后活动量少，肺部分泌物引流不畅，加之自身免疫力低下，易发生肺部感染。术后应鼓励其尽早坐起，指导家属为患者翻身、拍背，及时排出呼吸道分泌物。鼓励患者进行上身运动如深呼吸和扩胸等，必要时给予排痰机或雾化吸入促进排痰，积极预防呼吸道感染。下肢深静脉血栓（DVT）是髋部骨折术后最常见的并发症之一，静脉血流缓慢、静脉壁受损和血液黏稠度增高是导致DVT形成的三大因素，长期卧床、患肢制动、骨折本身和手术因素等对血管壁的损伤，都可导致下肢血流相对缓慢并诱发DVT的形成，并在其体位变动过程中因血栓脱落而形成致死性肺栓塞。术后应避免作下肢静脉穿刺，适当抬高患肢，术后即可鼓励患者主动活动患肢，作股四头肌等长收缩、屈髋、伸膝及踝泵训练，每次收缩保持5s后休息5s，重复10～20次，每小时至少5次以上。因PFNA有抗旋转、角稳定性强、内固定坚强的特点，术后可指导患者尽早下床活动。每天注射低分子肝素钙1次至14天［6］。定期复查血浆D-二聚体监测深静脉血栓形成风险。DVT一旦发生，应绝对卧床休息，禁止对患肢进行按摩和热敷，避免用力排便，遵医嘱使用抗凝、溶栓药物，以防形成PE而危及生命［7］。积极预防褥疮，注意观察患者受压部位的皮肤变化情况，保持床铺平整、干净，可通过使用气垫床等减小患者受压部位压力。指导家属定时协助患者抬高上身和臀部，并按摩肢体受压部位如双肩、骶尾部、足跟等，鼓励全身状况良好的患者尽早扶助行器下床站立行走。由于老年人胃肠功能减退，卧床期间易发生便秘，应指导患者多饮水，进食易消化的和适量粗纤维食物，如新鲜的水果和蔬菜，避免辛辣食物。有条件的可定期进行腹部药熨和按摩，促进胃肠蠕动。

术后康复功能训练。手术的目的就是为了能尽早坐立、尽早下床活动，以减少长期卧床的并发症。可针对不同身体情况的患者制定个体化功能康复锻炼计划，以预防和减少各种并发症，促进机体早日康复。麻醉恢复后即可指导患者下肢肌肉等长收缩和踝泵训练，每次收缩应保持5s后放松5s，重复10～20次，预防肌肉萎缩和关节粘连，促进肌力恢复，促进下肢肿胀消退。鼓励患者进行上肢肌力训练，促进上肢肌力恢复以方便患者术后能扶助行器下地行走。术后2天可坐起行直腿抬高、直腿下压等肌力锻炼，鼓励主动进行患肢的膝、踝、足各关节的屈伸运动，可使用CPM机进行辅助功能锻炼。术后3～5天可指导患者进一步加强主动屈伸髋膝关节，在手的助力下作直腿抬高逐渐过渡到主动直腿抬高，让患者坐在床边小腿下垂，膝关节自然弯曲90°作主动伸膝活动。若身体状况较好，伤口无异常，可指导患者练习上下床动作，学会利用助行器进行站立位功能锻炼。功能锻炼应循序渐进、以主动锻炼为主，站立或行走练习时护士和家属应在旁保护以防跌倒，练习以患者不感觉疲劳、骨折部位不发生疼痛为度。根据骨折分型、骨质条件以及固定的可靠性来决定患肢部分负重或完全负重的时间、活动量、以及指导行走的步态、姿势。术后4周内应部分负重，视复查骨愈合情况可以逐渐加大负重量，约12周后视骨折愈合的情况最终完全负重行走。