痛风的中医药治疗研究进展

解放军第302医院（100039）潘一敏 何惠芳 朱姗薇 谢进

痛风是一种因嘌呤代谢障碍，尿酸的合成增加或排出减少造成的高尿酸血症。目前，西医治疗痛风的原则是抗炎镇痛及控制尿酸水平，推荐用药主要为非甾体类抗炎药，但推荐药物在应用过程中大多具有肝肾毒性等副作用，且停药后症状易反弹，治疗效果欠佳。随着临床上中医药治疗痛风研究的广泛开展，中医疗法所体现出的有效性及安全性，在痛风治疗中具有广阔的临床应用前景。

1 痛风病因及病机的中医认识

中医对痛风的认识最早见于《灵枢·贼风》篇：“言贼风邪气之伤人也，令人病焉……此皆尝有所伤于湿气，藏之于血脉之中分肉之间，久留而不去……”。表明最早中医认为痛风是由于风湿之邪侵入机体关节，愆延不去所致，属于中医学中的“痹证”范畴。痛风在中医学中的病名又为“白虎历节”、“痛痹”、“痛风”、“脚气”等。

古代医家对痛风的认识不尽相同，但总体上认识不断深入。《素问·痹论》指出：“此亦其饮食居处，为其病本也。六腑各有俞，风寒湿气中其俞，而饮食应之，循俞而入，各其府也。”表明痛风的发生与风寒湿六淫之邪以及饮食相关。汉代医家张仲景在《金匮要略·中风历节病》中详细论述了历节病的病因和病机[1]，其认为痛风病因有三，其一：肝肾不足，水湿侵袭；其二：阴血不足，外感风邪；其三：气虚饮酒，汗出当风。此外，张仲景对痛风病因病机的认识中比较突出的贡献是提出了饮食偏嗜对痹证的发生发展具有一定影响，从嘌呤生成代谢角度对痛风的病因有所认识。唐代《外台秘要》提出“白虎病者，大都是风寒暑湿之毒，因虚所致，将摄失理”。认为脏腑内虚，复感外邪，因虚致实为痛风发病的根本。明代《万病回春》进一步将痛风病因总结为“血气、风湿、痰火”等因素，并提出“痛风在上者，多属风；在下者，多属湿”，对痛风不同发病部位病因进行阐释。清代《张氏医通》分别对“肥人”、“瘦人”、“老人”、“壮年人”患痛风的病因病机进行了详细阐释及分类说明，指出了特定体质人群痛风发作的多因素。清代《类证治裁》则对痛风的发生发展进行了分析，认为痛风“初因风寒湿郁痹阴分，久则化热致痛”，指出痛风发展中的病机转变过程。古代医家针对痛风不同症状及素体特征，分别对痛风病因病机进行论述，对痛风逐渐产生了较为深入且全面的认识。

现代医家基于前人对痛风的认识，将痛风性关节炎大致分为湿热蕴结、瘀热阻滞、痰浊阻滞、肝肾阴虚、风寒湿痹型等几种类型[2]。亦有学者基于中医学气血津液学说，将痛风辨证分为津液耗损型、气虚血弱型、痰湿郁结型和阳虚寒凝型[3]。通过对痛风的辨证分型，直接有利于临床的辨证施治。由于中医学认为任何疾病在发生发展的过程中具有多种致病因素相互影响，相互转化的特点，因此，部分学者认为痛风发作的不同时期具有不同的证型特征，痛风的发生过程存在证型的动态演变。王正雨学者研究认为脾胃运化功能失调是痛风发生的关键因素，而湿毒瘀虚则为其病理特点。痛风急性期为风邪、湿邪、热邪相结合的结果，多属风湿热毒，痰瘀痹阻型。而痛风间歇期尿酸浓度的升高导致机体肝脏，肾脏组织受累，多为脾胃两虚，肝肾亏虚型[4]。吴文静通过收集急性期、间歇期患者证素并进行因子分析，得出相似的证型分类结论[5]。而有学者认为脾肾虚弱为痛风的基本病因，正气的不足，加之饮食偏嗜、劳欲过度，从而导致湿热、浊毒等邪气流注关节致病。急性期辨证为湿热、痰瘀、浊毒闭阻为主，间歇期辨证以湿盛、肾虚、痰瘀互阻为主[6]。痛风病因病机的复杂多变，提示医者在治疗时应针对痛风不同发作发展时期，准确辨证，并采取相应适宜的治疗方法进行施治。

2 痛风的中药疗法

2.1 内治法 徐西中[7]通过对60余份痛风经验方剂进行统计分析，总结认为痛风急性期多以清热解毒，通络利湿药物为主；而在间歇期，则多用健脾温肾，化瘀利湿之品。急则治标，缓则治本，符合中医对痛风分期辨证论治的基本认识。黄铭纬[8]则以脾肾亏虚的本虚为主，提出治疗应从本论治，兼以治标。并在临床中综合运用黄芪桂枝五物汤和蒲灰散以补虚凉血消瘀，结果表明患者血尿酸水平和痛风发作次数显著降低。马鸿斌教授提出痛风属于正气虚衰，伏邪致病的病机，在坚持标本同治的治疗原则基础上，治疗伏邪对于痛风患者则有更长远的疗效。故临床治疗痛风时，应用清热排毒胶囊以消伏邪，患者尿酸水平降低，同时痛风症状得以缓解。针对痛风不同分期，用药以扶正祛邪，着重主证的辨证治疗，以减缓痛风症状。

目前，中药用于痛风治疗的主要形式包括单味中药，中药提取物及中药复方制剂。药理作用以抗炎镇痛为主，其次增加尿酸排泄或抑制尿酸生成，或者补益肝肾以调节代谢。

研究以虎杖-桂枝配伍组方观察其对尿酸盐结晶诱导的急性痛风性关节炎大鼠的影响，结果表明，组方能显著改善踝关节肿胀程度，减少关节液中炎性细胞如肿瘤坏死因子α，白介素1β的生成，同时降低滑膜组织中细胞核转录因子B p65的蛋白表达，提示虎杖-桂枝治疗痛风效用的发挥一定程度上与抗炎作用相关。同样，中药金刚藤醇提取物防治痛风性关节炎的机理亦与抗炎作用有关。其不仅对于尿酸盐诱导的痛风性关节炎大鼠足跖肿胀、肿胀足渗出液的减少具有明显的改善作用，且对于醋酸和二甲苯等其它化学试剂所致的小鼠腹腔毛细血管通透性的增高及耳廓肿胀均能明显抑制。

文献报道利水渗湿中药车前草及泻下药大黄中含有的腺嘌呤和大黄素成分能够有效抑制尿酸生成关键酶黄嘌呤氧化酶的活性，使次黄嘌呤和黄嘌呤转化为尿酸的效率显著降低，从而降低血清尿酸水平，减少关节腔中尿酸盐结晶的沉积，预防痛风石的形成，以达到治疗痛风的作用。

部分学者在痛风治疗过程中以固肾气为主，使机体肾气正常发挥推动及温煦机能，尿酸代谢正常，从而改善尿酸水平及痛风症状。有临床研究参照《中医病证诊断疗效标准》，纳入56例痛风患者，以中药金匮肾气丸加味治疗3个月，治愈及好转总有效率高达96.5%，明显减轻痛风关节疼痛及肿胀程度。同样，刘英华学者临床中应用参苓白术散合金匮肾气丸为基础方临症加减，以健脾补肾、祛湿泄浊，治疗老年慢性痛风性关节炎的总有效率高达96%，显著高于对照组。

2.2 外治法 中药外治痛风多以具清热解毒燥湿及活血化瘀功效的药物为主，并经由某种适宜的外治方法应用于痛风患处，促使药物在局部发挥清热消肿、抗炎止痛及改善局部血液循环的作用，从而缓解痛风关节患处红肿热痛的症状。主要方法包括贴敷，外洗，熏洗及外浴等方法。典型研究以具清热解毒之效的六神丸调食醋外敷痛风患处，并配合适度按摩，每日2次，外敷3～5天为一疗程，结果治疗组患者关节红肿疼痛症状较空白对照组显著缓解，肢体功能恢复正常，生活质量得到大幅度提高。

2.3 痛风的非药物疗法 临床上痛风治疗的非药物疗法主要为针灸疗法，包括针刺，艾灸及刺络放血等。治疗机制为通过对患处局部或相关俞穴形成不同程度刺激，以改善局部血液循环，对机体嘌呤代谢进行反馈调节，从而促进尿酸的排泄，并抑制血清尿酸的合成，双向调节尿酸代谢以降低尿酸水平。而关节部位微循环的改善，消除了尿酸关节的沉积，从而改善关节组织代谢，使病变组织迅速恢复功能，消除受损关节肿胀、麻木、疼痛、等症状。临床以针刀配合拔罐法治疗急性痛风患者，7天疗程结束后，治疗组在镇痛止痛程度及总有效率评分上均明显优于西药乐松对照组，而缓解关节红肿，降低尿酸水平方面与西药疗效相当，且无明显毒副作用。

痛风为目前临床高发疾病，且易反复发作。目前西医药对原发性或继发性痛风的治疗，均属于对症治疗，缺乏对因治疗，且药物不良反应大。而中医药自古至今对痛风的病因病机均有独特的认识，近年来结合现代医学理论，中医药在急性痛风性关节炎治疗中取得肯定疗效，且无明显的毒副反应，值得临床推广。而痛风中医药临床治疗的诊断标准、临床辨证分型仍有待于进一步准确规范。此外，中医药治疗痛风的药理作用机制，中药发挥疗效的有效成分、途径和靶点的研究机制亦有待进一步明确化。在此类相关问题得以解决的基础上，中医药治疗痛风将得到最大程度的推广与发展。