关节内应用氨甲环酸对全髋关节置换术后失血量的影响

张美玲，韩桂全，张汉宽，闫加鹏

关节内应用氨甲环酸对全髋关节置换术后失血量的影响

张美玲，韩桂全，张汉宽，闫加鹏

氨甲环酸（TXA）；髋关节置换；术后出血

全髋关节置换术（total hip arthroplasty，THA）是治疗股骨头无菌性坏死的重要手术方式之一，具有解除髋关节疼痛，改善关节活动、保持双下肢外观的优点，是骨外科重大手术之一。氨甲环酸应用于THA及全膝关节置换术（total knnee arthroplasty，TKA）可减少失血量，目前在国内外已被研究证实并被广泛应用于临床，取得可喜效果。笔者拟通过对80例股骨头无菌性坏死患者行单侧全髋关节置换术术后失血量的研究，探讨关节应用氨甲环酸对减少术后失血量的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2013年12月—2014年12月因股骨头无菌性坏死于本科行单侧全髋关节置换术的患者为研究对象。排除标准：氨甲环酸过敏，凝血功能障碍，血液性疾病，严重内科疾病，术前血红蛋白低于90 g/L，血栓栓塞病史，不能耐受手术者。所有患者及家属同意并签署知情同意书。入选80例，其中男39例，女41例；年龄55～85岁，平均68.71岁。随机分为应用氨甲环酸组（TXA）和对照组各40例。其中TXA组男19例，女21例；年龄（68.10±6.45）岁；病程（1.91±0.92）年；病侧左右对比为12/28。对照组男20例，女20例；年龄（69.33± 9.16）岁；病程（2.03±0.92）年；病侧左右对比为10/ 30。两组患者的性别、年龄、身高、体重、手术时间、患侧肢体等基本情况比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。术前所有患者均行血常规、肝功、肾功、凝血功能、D-二聚体检查，血红蛋白量均高于90 g/L，所有患者行下肢静脉彩超检查排除血栓栓塞，行胸片检查以明确肺功能，行心电图检查以排除心脏疾病可能，行患肢X线片等检查评估手术风险，排除手术禁忌证。

1.2 方法手术方式及术后处理全部由同一组医师完成，均采用髋关节后外侧切口，所使用的假体全部为美国史塞克公司生产的生物型非骨水泥人工全髋关节假体。麻醉方式均采用椎管内麻醉。手术时间100 min之内完成，术中安放大小合适髋关节假体，活动髋关节，内旋无脱位，见髋关节活动度良好，双下肢等长。术后切口内放置引流管，逐层缝合切口。TXA组在缝合皮肤后沿引流管向关节内注射氨甲环酸10 mg/kg，对照组缝合皮肤后不予任何处理。两组患者术后均夹闭引流管4 h后自然引流，切口处放置冰袋冷敷止血至术后24 h，引流管于术后24 h拔除。两组患者术后常规行骨盆正位片，明确假体安放位置，抬高患肢，每日行踝泵运动及股四头肌等长收缩，促进血液循环，术后4～7 d助行器辅助下下床活动，术后2周切口拆线。患者手术切口均一期愈合，住院期间复查下肢静脉彩超均未发生下肢静脉血栓、肺栓塞，所有患者随访十二个月，患肢功能恢复良好，生活自理，从事正常体力劳动。

1.3 观察指标（1）术后引流量。记录术后切口引流袋引流量。（2）隐性失血量。根据血细胞比容按照Gross方程［1］计算手术总失血量，总失血量与引流量差值即为隐性失血量。（3）输血人数及输血量：监测术后第1、3天血常规，对术后血红蛋白低于90 g/L者予以输血治疗，分别记录两组患者血红蛋白量，输血人数及输血量。

1.4 统计学方法采用SPSS 17.0统计软件进行数据处理。所得计量资料以均数±标准差表示，计量资料比较采用独立样本t检验，计数资料用卡方检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

TXA组术后引流量（137.50±34.01）ml，对照组为（403.50±71.91）ml；TXA组隐性失血量（500.03± 298.60）ml，对照组为（762.30±194.21）ml。TXA组术后输血人数8例，对照组为40例；术后总输血量分别为TXA组为（1.50±0.71）U，对照组为（3.35± 0.83）U。总之，两组对照，术后引流量、隐形失血量、输血人数TXA组均明显低于对照组（P<0.05）。

3 讨论

为了减少术中及术后出血和输血，研究者们设计了很多方法来控制外科手术围手术期的血液丢失，如术中血压控制、自体血回输、围手术期使用抗纤溶药物，补充促红细胞生成素和铁剂等［2，3］，各种方法效果不一，没有统一定论。人体的凝血系统和纤溶系统在正常情况下处于动态平衡中，二者相互制约、相互影响，维持着血液的正常流动和内环境的稳定。手术和创伤能激活纤溶系统，这也是创伤和术后出血的原因之一［4］。氨甲环酸是抗纤溶蛋白溶解的代表药，作为一种人工合成抗纤溶药，可竞争性结合纤溶酶原上的赖氨酸结合位点［5］，可以抑制纤溶酶原向纤溶酶的激活，抑制纤维蛋白的降解，从而稳定凝血斑块，发挥止血作用，其疗效已得到临床验证。关节内局部应用TXA，其主要对局部出血点起作用，并非对血管本身起作用，通过竞争性和非竞争性抑制作用，抑制纤维蛋白溶解，促进凝血块稳定，减少血液丢失［6］。研究表明氨甲环酸有减少术后出血作用，在临床上已经被广泛使用，包括创伤外科、心胸外科、血管外科、肝外科、整形外科以及关节外科等［7］。TXA的应用，不仅能减少患者围术期出血量、输血量，而且可以减少术后并发症，从而降低了患者住院总费用，缩短了住院天数，对患者术后康复和生活工作具有重要作用，尤其对于我国这样的发展中国家来说，THA患者应用TXA是十分必要的。

THA主要用于严重股骨头坏死、髋臼发育不良、陈旧性股骨颈骨折、骨性关节炎造成的严重关节破坏等髋部关节疾病的手术治疗，手术群体多为老年患者，年龄大，身体状况差，基础病多，对手术的耐受力低。目前对于THA术后出血量、输血量、输血人数的报道各不相同，但术后出血量的多少与术后抗凝治疗措施有重大关系，直接关系到患者术后生活水平质量。该研究主要针对股骨头无菌性坏死行THA手术患者。THA术中切开臀部外旋肌群，股骨颈扩髓、打磨髋臼是造成术中、术后出血的主要原因，大量血液丢失增加了患者围术期风险，影响患者术后生活水平。虽然微创技术的应用、完善的术前准备、精细的术中操作可减少术中出血，但无法控制因纤溶系统亢进所造成的血液丢失［8］。关节置换手术应用氨甲环酸可使失血量下降30%～50%［9］。但对于使用时间、剂量及使用方法均未达成共识，其方法包括静脉使用、肌肉注射、关节腔内注射及口服。但静脉用药全身反应大，口服用药吸收缓慢，肌肉注射血药浓度低。总的来说，药物发挥作用需要达到特定的血药浓度［10］。局部应用TXA并夹闭引流管4 h，能使TXA在关节内形成较高的药物浓度，充分发挥药效，并有效地减少了术后输血率及输血量，从而减少了输血引起的感染、过敏及免疫反应等一系列并发症风险。进一步表明此种给药方式能很好地减少术后失血量及输血量，为减少THA术后出血提供了重要依据。

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［2016－08－20收稿，2016－09－18修回］［本文编辑：宋敏］

R687.4：R681.6

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.03.018

261000山东潍坊，潍坊医学院（张美玲）；潍坊医学院附属医院关节与运动医学科（韩桂全，张汉宽，闫加鹏）