老年食管癌合并肝血管瘤患者1例围手术期护理

周 燕

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

老年食管癌合并肝血管瘤患者1例围手术期护理

周 燕

（复旦大学附属肿瘤医院 复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032）

食管癌；肝血管瘤；围手术期护理

食管癌是最常见的一种消化道肿瘤，在我国发病率高，约占癌症病死例数的23%［1］。肝血管瘤是最常见的肝脏良性肿瘤，其中绝大部分为海绵状血管瘤，其尸检发现率为0.35%～7.0%［2］。肝血管瘤长时间的慢性生长与周围组织形成广泛的交通血管，当其紧邻肝门、下腔静脉及肝实质内主肝静脉使手术切除的难度和危险性极大［3］。巨大肝血管瘤压迫肝脏使之萎缩而失去功能，外力作用下可能导致破裂出血危及生命，手术切除是治疗肝血管瘤最彻底、理想的方法［4］。老年患者由于生理机能减退、器官老化，常合并各种急慢性疾病。我院于2016年6月30日收治l例合并肝血管瘤的老年食管癌患者，经精心的手术治疗与护理，患者康复出院。

1 临床资料

患者男，73岁。出现进食时哽噎不适1月余，后至外院检查电子食管镜示：距门齿32～38 cm见肿块，活检病理为鳞状细胞癌。于2016年6月30日入院。查体：体温37.2℃，脉搏84次／min，呼吸20次／min，血压147／98 mmHg；患者有高血压史20余年，现服用硝苯地平、珍菊降压片控制，血压控制在正常范围。入院后查CT示：食管中下段管壁增厚强化，肝内数枚低密度灶，肝血管瘤及囊肿可能，部分转移待排。两肺纹理稀疏，透亮度增高，两上肺及右肺中叶明显，两肺可见少量条索状致密影，局部伴钙化，两肺肺气肿及慢性炎症。B超：肝右叶囊肿，左叶实质结节（血管瘤？）右叶多发实质结节（血管瘤？）；食管造影检查：食管中下段癌。心电图示：正常窦性心律，左前分支阻滞；查肺功能示：用力肺活量为2.17 L，用力呼气1秒量为1.60 L，提示通气功能中度障碍（限制型），肺弥散功能障碍显著。7月5日医务科、主管医师和患者家属进行3方谈话，患者心肺功能、肝功能估计能耐受手术，患者及家属同意治疗方案。于7月6日在全身麻醉下行Ivor-Lewis食管癌根治术（右胸2切口）＋肝左叶部分切除活检术＋右上肺大泡切除术，术中患者出血800 mL，血压为135／80 mmHg，按医嘱输血血浆200 mL，少浆血2单位，顺利关胸、关腹，手术时间4 h。术中置中心静脉管1根，胃管1根，胸管1根接水封瓶，胸管1根接负吸球，右上腹引流管1根接负吸球和右下腹引流管1根接负吸球，空肠造瘘管1根，尿管1根，止痛泵1根。术后安返监护室监护。7月7日，患者病情平稳，返回病房，予以心电监护，持续吸氧3 L／min。抗感染、保胃抑酸、保肝、营养支持治疗。术后第2天开始肠内营养治疗。硝酸甘油20 mg＋生理盐水50 mL静脉泵入，1 mL／h持续静推，低剂量硝酸甘持续维持可以有效保持微血管扩张，保证肝血管的血流灌注，防止肝衰竭。硝酸甘油泵维持至7月14日8：00停止，同时停心电监护、吸氧。术后按医嘱监测肝肾功能及血常规ALTAST，ASTM：高于正常值。于14号恢复正常。血常规：白细胞中性粒细胞：高于正常值；红细胞低于正常值。于10日恢复正常。7月8日拔止痛泵；7月9日拔尿管；7月15日拔胃管；7月17日拔胸管、胸球、右上腹球及右下腹球，予以出院。

2 护理

2.1 术前护理 ①患者入院后做好入院宣教，做好各项安全评估：压疮评估、跌倒评估、疼痛评估、营养评估。按医嘱完善各项术前检查。②呼吸道管理：由于患者肺功能检查提示通气功能中度障碍会对术后肺功能恢复造成影响，给患者使用深呼吸功能锻炼器进行训练，每日6次，每次1 h完成10次正确的呼吸，以增强患者肺功能，提高肺的顺应性。③肠道准备：术前1 d给予全流汁，术前晚予以灌肠，术前禁食禁水8～10 h。④术晨护理：备皮，留置胃管，指导患者正确穿抗血栓压力带，与手术室做好患者交接工作。

2.2 术中护理 认真核对患者信息确保手术正确进行，配合麻醉师进行气管插管等全身麻醉准备，巡回护士按医嘱及时领血并输血防止低血容量造成器官损伤，器械护士娴熟的配合可以有效缩短手术时间。

2.3 术后护理

2.3.1 常规护理 ①与麻醉师做好患者的交接班。②监测生命体征。③保持呼吸道通畅并给予持续氧气吸入3 L／min，开胸术后患者持续的氧气吸入可以防止低氧血症，有利于肺功能恢复，而且术后24～48 h给予持续低流量吸氧（1～2 L／min），可增加肝细胞供氧量，有利于肝脏的修复和再生［5］。④麻醉未清醒即给予低半卧位，即高床头30°，麻醉清醒后保持半卧位或坐位，有利于患者的呼吸和引流，促进肺扩张。⑤皮肤护理。⑥安全防护。⑦完善各项护理记录单。

2.3.2 做好呼吸道的护理 术后第1天继续使用深呼吸功能锻炼器锻炼至2个月以上，帮助患者促进肺功能的恢复。深呼吸功能锻炼器能帮助患者进行正确的深呼吸训练，改变不良的呼吸方式；充分扩张小气道和肺泡，减少肺部并发症。按照正确方法吸气后，实际容量达到1 500 mL以上，证明肺功能恢复良好。持续吸氧，术后第1天开始拍背咳嗽，每2小时1次，从下往上，从外到内，边拍背边咳嗽，并给予充分镇痛，让患者能够进行有效咳嗽咳痰。

2.3.3 导管的护理 做好各种导管的护理，保持引流管通畅、密闭、无菌并妥善固定且及时准确记录引流液的色质量，发现异常及时通知医生。

2.3.4 饮食的护理 术后吻合口处于充血水肿期，需禁饮禁食。禁食期间持续胃肠减压，注意静脉补充营养。术后2～3天遵医嘱给予瑞能200 mL×4瓶肠内营养。7月14日予以拔除胃管开始进食。先试饮少量水，逐渐过渡到流汁-半流汁-软食-普食，少量多餐，细嚼慢咽。

2.3.5 疼痛的护理 术后予自控式持续止痛泵，协助患者咳嗽时用双手压住固定伤口及鼓励患者双手抱枕于腹前以减轻疼痛。遵医嘱威尔曼1 g×2支，每天2次、凯纷50 mg，每12小时1次止痛治疗。定时评估疼痛评分，该患者根据长海痛尺每日3次评估分数未大于3分。

2.3.6 活动与功能锻炼 鼓励患者早期下床活动，术后第1天患者生命体征平稳无禁忌证即可下床活动。活动时妥善固定引流管，注意安全，每日下床活动至少4次，每次30～45 min。

2.3.7 预防术后并发症

2.3.7.1 术后出血及胸腔积液 ①出血：术后出血与术中止血不彻底、血管结扎线脱落和肝切除导致凝血功能障碍等有关。所以术后密切监测患者的排尿量、伤口敷料、腹胀等情况。患者术后2～3 h内如果引流液量超过100 mL／h，且呈色鲜红，伴血凝块，同时有血压下降脉搏增快等症状，应疑为活动性出血，立即通知医生，予以药物治疗，并做好开胸开腹止血的准备。引流量虽不多，经大量输血治疗，循环状况仍未好转，血压下降，中心静脉压下降，考虑为内出血的可能。该患者术后第一日胸腔引流管引流量为500 mL、色红，通知医生，嘱患者减少下床活动，每小时观察引流液的色质量，观察心电监护及生命体征，并按医嘱给予巴曲亭2单位静脉推注，患者收缩压压维持在120～125 mmHg之间，舒张压维持在65～80 mmHg之间。次日胸腔引流管引流量为300 mL，以后逐渐减少予7月17日拔除胸管。②胸腔积液：术后如果患者出现体温升高、气促、胸痛、上腹部疼痛等情况，应考虑有胸腔积液或膈下积液。使患者处于半坐卧位以预防膈下积液，同时注意保持引流管畅通，并每2小时观察引流液的色、质、量等情况；并对患者实施静脉营养以补充蛋白。

2.3.7.2 肝衰 由于肝血管瘤肝叶切除量大，术中失血多，肝细胞缺血缺氧，生理功能降低，如不加以保护易引起肝衰。肝衰早期表现为极度乏力、腹胀、呕吐，有黄疸出现并进行性加深，有出血倾向。中期可出现肝性脑病和腹腔积液。晚期：出现难治性并发症，Ⅲ度以上肝性脑病，严重出血倾向。实验室可表现为淀粉酶极度增高，同时电解质紊乱。故术后5～7 d内除输入大量葡萄糖和维生素外，还应补给200～300 mL血浆或5～10 g白蛋白，术后24～48 h给予持续低流量吸氧（1～2 L／min），可增加肝细胞供氧量，有利于肝脏的修复和再生［5］。遵医嘱qod查血常规、生化指标，密切监测患者的肝肾功能状态及有无出血倾向。护士巡视病区时注意患者的神志、生命体征、患者腹部有无膨隆、皮肤有无黄疸、引流液的色质量并查看患者的实验室结果。该患者术后肝功能指标ALT、AST、ASTM均升高，白蛋白下降，遵医嘱予以泰特600 mg×3支，每天1次，白蛋白12.5 g每天2次静脉滴注，经1周治疗，患者肝肾功能逐渐恢复正常。

2.3.7.3 预防深静脉血栓形成 患者年龄大，又是肿瘤患者再加上手术及术后多日卧床，术后较其他患者更易发生深静脉血栓，我们应做好预防性护理工作。术前跟患者做好相关宣教，取得患者及家属的配合。手术当天穿着抗血栓压力袜进手术室。术后鼓励患者早期下床活动，卧床时床上多翻身活动，协助做好下肢的主动和被动活动。每班观察抗血栓压力袜穿着情况，并与下一班做好交接班工作，观察下肢皮肤的温度、颜色、是否出现肿胀及足背动脉搏动情况。

3 小结

肝血管瘤患者在最初发病时多数无感知，而当肿瘤增大后，可能会出现肝区胀痛或腹部触摸到包块等临床症状［6］。合并肝脏血管瘤的食管癌手术复杂，再加上高龄、术后禁食，营养、机体抵抗力差，导致术后并发症高，这就使术后的护理难度增大。在治疗护理过程中，密切观察患者的引流液的色质量，生命体征、各项实验室血生化指标及有无气促、胸闷胸痛、上腹部疼痛的情况，做好预防术后出血、胸腔积液、肝衰及吻合口瘘的护理。做好患者呼吸道的管理，鼓励患者多下床活动，预防深静脉血栓形成，能有效促进患者早日康复。

［1］张黎黎.胸腔镜联合腹腔镜行食管癌根治术患者的观察及护理［J］.中国实用护理杂志，2011，27（28）：21-22.

［2］耿小平.肝血管瘤外科治疗的现状、问题和看法［J］.国际外科学杂志，2007，34（2）：73-75.

［3］彭淑牖，刘颖斌，王建伟，等.紧邻肝内外重要血管的肝血管瘤外科治疗［J］.中国实用外科杂志，2003，23（11）：656-657.

［4］张汝鹏，王殿昌，李强，等.巨大肝血管瘤的诊断及手术治疗［J］.肿瘤防治杂志，2003，10（8）：846-847.

［5］赵雪红，赵焕芬.肝脏巨大血管瘤38例围手术期并发症的预防及护理［J］.齐鲁护理杂志，2006，12（24）：2482-2483.

［6］倪鹏，陆保成.肝脏巨大血管瘤的诊治及手术技巧［J］.中国肿瘤外科杂志，2012，4（1）：60-61.

R473.5

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1009-8399（2017）01-0088-03

2016-10-25

周 燕（1974—），女，主管护师，本科，主要从事胸外科护理及护理管理。