青少年期下颌骨缺损患者行Ⅱ期修复重建的观察与护理

赵小妹，袁卫军

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

青少年期下颌骨缺损患者行Ⅱ期修复重建的观察与护理

赵小妹，袁卫军

（上海交通大学医学院附属第九人民医院，上海 200011）

下颌骨缺损；修复重建；观察与护理

下颌骨的正常发育对于整个颜面部的发育非常重要，在男性，下颌骨发育在16～18岁达到成熟，而在女性人群中则为14～16岁［1］。颅底骨、上颌骨及下颌骨的发育紧密关联，下颌骨节段切除术后，使得三者间的平衡关系打乱造成颌面部骨的异常发育，进而导致严重的颜面部畸形及功能障碍。如果是青少年下颌骨长期连续性中断，畸形将更加明显。考虑到通常重建手术对患者创伤较大，包括供区骨瓣的选择带来的并发症，以及术后患者口腔进食等问题，对于这类患者的术前术后的护理工作显得尤为重要。2009年9月—2015 年12月在我院接受Ⅱ期下颌骨重建患者6例，现将护理措施总结如下。

1 对象与方法

1.1 对象 2009年9月—2015年12月在上海交通大学医学院附属第九人民医院接受Ⅱ期下颌骨重建患者6例，男3例，女3例，初次就诊时的年龄6～13岁，平均年龄为10.7岁；本次就诊平均年龄21.8岁（18～28岁）。骨缺损时间5～20年，平均（11.2±5.8）年；下颌骨平均缺损6～9 cm；初诊患者临床表现为严重的面部畸形，残余下颌骨偏斜，错颌畸形以及颞下颌关节紊乱。影像学检查：采用全景片、头颈部CT扫描以及三维重建。6例患者中，原发病为：下颌骨成釉细胞瘤1例，下颌骨血管瘤1例，下颌骨骨肉瘤2例，下颌骨尤文肉瘤2例。4例患者接受术后放疗，1例接受了化疗。

1.2 下颌骨Ⅱ期骨重建 6例患者中，2例患者接受髂骨肌瓣转移修复。2例接受腓骨肌瓣转移修复，2例接受肩胛骨肌瓣转移修复，其中4例在重建术前及术后接受正畸治疗，所有患者同时接受正颌手术，手术过程包括修整原骨断端，以利于与移植骨结合，将颌骨进行矢装劈开或者根尖下截骨，调整咬合关系后，将移植骨（腓骨，髂骨，肩胛骨等）与之紧密相连，重建板或小型接骨板固定，调整咬合关系后，用终末颌板限定咬合关系后固定，最后进行血管吻合，关闭术创。

2 结果

6例患者均顺利完成Ⅱ期修复重建，平均手术时间为11.7 h，术中出血600～900 mL，平均出血量为733 mL。住院时间（8～14 d），平均10 d。移植骨组织未见感染征象，受区及供区创口无裂开。术后随访6个月，患者对其外形恢复非常满意。

3 护理

3.1 术前心理疏导 患者就诊时均存在明显的心理问题。因长期下颌骨缺失而导致严重面部畸形，有些患者甚至发音不清。通常这类患者容易悲观失望，表现为胆怯，自卑感明显，不愿与人沟通。对于Ⅱ期骨重建手术恢复外形及功能的期望值较高，希望能够尽快融入社会，然而同时也表现出较明显的焦虑情绪。因此，对于这类患者，术前医护人员应该与其进行充分沟通，首先要尽量取得患者信任，应该给予患者积极暗示，可以呈现以往成功的病例，树立患者信心。做好术前宣教活动，告知其整个手术过程以及术后需要注意的事项，尤其是骨瓣修复后需要患者配合卧床制动。对于未生育的女性患者，为减少日后生育所致的腹壁疝等并发症，供区骨瓣的选择需尽量避免使用髂骨肌瓣。同时需要向患者解释单纯一次手术治疗可能无法达到较满意的美观效果，后期可能还需行一系列相关手术，才能获得更佳的美观以及功能效果。

3.2 术前准备 对于此类患者，应该做好术前检查及常规护理。颌面部血运丰富，使得颌面部骨重建手术失血较多，尤其同期需行上颌骨正颌手术治疗的患者，术中出血量更多，再加上供区骨瓣制取需要损失部分血液，因此术前应估算术中出血量，充分备血，在手术过程中应该注意充分止血，术后根据患者血常规报告等检查明确是否存在严重贫血，必要时术后需补充输血治疗，并可配合应用提升血红蛋白类的药物。对于骨重建患者，术前通常需要完善全景片、颌面部CT、供区CT以及咬合关系检查，明确骨缺损情况以及供区骨情况。术前计算机模拟手术治疗方案，明确截骨范围以及移植骨摆放部位。对于部分患者，因为术前已行正畸治疗，口内卫生情况需要尤为注意，术前3天保持口腔清洁，必要时需行全口牙洁治，减少感染等并发症。

3.3 术后供区护理 术后供区护理也是护理工作重要的一部分。术后应该严密观察患者的各项生命体征。对于髂骨肌瓣修复的患者，术后髂部需要充分加压，防止髂部积液形成，可配合使用沙袋，外面再使用附带加压包扎，防止死腔的形成。供区侧下肢需要弯曲，减少创面张力。每天需要观察负压引流量、颜色。术后3 d，如果引流量接近20 mL可以考虑拔除，并嘱患者避免腹部用力，尤其是在排便时更应注意，防止腹疝形成［2］。对于腓骨肌瓣修复的患者，术后腿部应该充分加压包扎。考虑到术后因为静脉回流不畅等引起的下肢肿胀，可将下肢垫高，促进血液回流，减少下肢肿胀。对于肩胛骨瓣修复的患者，术后肩部需用附带加压，防止积液形成。

3.4 术后移植骨瓣观察 移植骨瓣的失败将给患者心理及生理带来巨大创伤，骨瓣移植术后72 h是骨瓣危象的高发期，对于静脉危象，皮瓣可表现为淤斑，颜色变暗，肿胀发紫。对于动脉危象，皮瓣可表现为苍白缺血，皮温变冷，如怀疑皮瓣危象，可行针刺皮瓣，检测有无血液，同时也可配合超声多普勒检测有无血流，早期发现骨瓣危象，有利于骨瓣抢救成功。一旦发现骨瓣危象，需及时通知手术医师，必要时行手术探查［3］。

3.5 术后预防性护理 对于游离骨移植患者，术后72小时需卧床制动防止血管蒂牵拉扭转。这类长期卧床制动的患者容易出现肺部感染，尤其是气管切开患者，因此应该加强雾化吸入，必要时行痰液培养，根据药敏结果调整抗生素应用，术后血管危象期过后，因尽早鼓励患者活动，拍背促进痰液排出。长期卧床制动的患者还需注意下肢深静脉血栓的形成，可以预防性穿戴弹力袜，下肢按摩促进血液循环。并需严密观察下肢是否肿胀，必要时行下肢B超检查，对于下肢静脉血栓需早发现早处理。

3.6 术后口腔护理及进食 下颌骨重建术后口腔及饮食护理对促进患者的康复具有重要作用［4］。然而重建术后尤其是联合正颌手术的患者，为保证移植骨块固定不移动，恢复正常咬合关系，术后常进行颌间固定，使患者不能张口；同时由于部分患者术前行正畸治疗，牙上带有唇弓以及多数结扎丝、橡皮圈等影响口腔的自洁作用。因此，加强口腔的术后护理对于伤口愈合显得重要，术后7～10 d内，给予口腔冲洗，2次／d，先用3%过氧化氢冲洗，再用生理盐水冲洗。术后口唇特别是口角肿胀、糜烂，应用红霉素眼膏涂抹口唇，良好的口腔卫生可避免创面感染，减少移植骨感染的发生［5］。对于这类患者，术后高蛋白及高热量饮食是必要的，然而患者通常无法正常进食，只能流质或半流质饮食，部分患者只能通过鼻饲管进食，此时可采用少食多餐，对于鼻饲管进食患者应加强鼻饲管护理，每2小时针筒冲洗鼻饲管。必要时可行胃造瘘，以加强营养。

4 小结

长期的下颌骨缺损常导致严重的错颌畸形及面部畸形，这类患者常面临较严重的心理问题。对这类患者行Ⅱ期骨重建时，单纯恢复下颌骨的连续性往往不足，更多的是要注意患者外形及功能的恢复［6］。考虑到这类患者较年轻，对美观及功能要求较高，而整个重建手术复杂，手术时间长，创伤大，失血多等特点，术前需对患者进行充分的心理疏导，并且要求充分备血，术后进行供区护理，减少并发症发生。应严密观察移植骨瓣，尽早发现骨瓣危象。为促进术后患者康复，术后应给予高蛋白高热量饮食，加强口腔护理，减少移植骨感染风险。

［1］Baccetti T，Franchi L，McNamara JA Jr.An improved version of the cervical vertebral maturation（CVM）method for the assessment of mandibular growth［J］.Angle Orthod，2002，72（4）：316-323.

［2］黄秋雨，廖贵清，苏宇雄，等.4例血管化自体骨移植同期种植体植入术的围手术期护理［J］.中华护理杂志，2007，42（9）：793-794.

［3］王淑艳，历建英，冯金洁等.游离腓骨肌皮瓣修复下颌骨缺损的围术期护理［A］／／中华护理学会.2012全国口腔护理新进展研讨会论文汇编［C］.乌鲁木齐，2012.

［4］刘平平，王玉真，陈峻岭，等.下颌骨重建术患者的护理体会［J］.口腔颌面外科杂志，2008，18（2）：122-124.

［5］赵娜娜.正颌正畸联合矫治牙颌面畸形的护理［J］.天津护理，2010，18（1）：11-12.

［6］徐立群.下颌骨重建的原则与规范［J／CD］.中华临床医师杂志（电子版），2012，6（19）：5783-5785.

R473.5

B

1009-8399（2017）01-0056-03

2016-09-26

赵小妹（1974—），女，护师，大专，主要从事临床护理。

袁卫军（1968—），女，本科，副主任护师，主要从事临床护理管理。