纳米刀消融术治疗肝癌切除术后复发1例护理

徐嫣嫣

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

·个案护理·

纳米刀消融术治疗肝癌切除术后复发1例护理

徐嫣嫣

（复旦大学附属中山医院，上海 200032）

肝癌复发；纳米刀消融术；护理

原发性肝癌是我国常见的恶性肿瘤之一，由于肝癌起病隐匿，且多数合并严重肝硬化，发现时往往已发展到中晚期，手术切除术后肿瘤复发率很高。对于复发性肝癌，目前常用的治疗手段包括肝动脉栓塞化疗，射频消融，复发肿瘤再次切除等，但总体疗效欠佳［1］。近年来，纳米刀是基于不可逆电穿孔（Irreversible Electroporation，IRE）的原理发展起来的新型非热能消融治疗系统。它安全性高，不良反应轻微，近期疗效好［2］。我病区于2016年1月收治1例肝癌术后复发患者，行纳米刀消融术治疗，取得较好疗效，现将临床观察及护理体会报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 患者男，68岁。乙肝病史40年。因头晕乏力3年余至当地医院就诊，检查发现肝功能异常，B超发现肝占位。2011年8月22日我院行“复杂肝癌切除术（Ⅶ、Ⅷ段）。术后病理：肝右叶肝细胞肝癌，分化Ⅱ级，瘤旁脉管内见癌栓。随访至2012年4月彩超发现肝右叶约0.8 cm新发占位，考虑复发，于2012年5月及2015年3月行肝动脉栓塞化疗2次；2015年5月行射频消融术。2015年6月自感头晕乏力逐渐加重来院，6月28日行MRI提示：肝MT术后复发综合治疗后，门静脉右支瘤栓形成；胆总管、肝内胆管及胰管轻度扩张，肝硬化伴门脉高压。临床诊断以肝癌术后复发综合治疗后遂收入病房。患者既往有高血压病史8年，服用氯氨地平控制，入院测血压140／90 mmHg。实验室检查：AFP 25.0 ng／mL，CEA 3.9 ng／mL，CA199 22.8 U／mL。常规心电图：1.窦性心律；2.完全性右束支阻滞。住院肺功能：轻度限制性通气功能障碍。

1.2 手术方式 患者于2016年1月29日在全身麻醉加连续硬膜外麻醉下行“腹腔镜探查＋纳米刀消融治疗＋复杂肠粘连松解术”。全身麻醉气管插管成功后，患者平卧位，术野皮肤常规消毒铺巾，置入腹腔镜观察，探查腹腔无腹水，腹腔内广泛粘连，胃壁，网膜及结肠肝曲粘连致密，以超声刀仔细分离粘连。腹腔镜超声探头探查肝脏，因粘连致密，超声难以探查肿瘤位置，遂以原手术弧形切口逐层切开进腹。上肝拉钩，游离肝周粘连带。以超声探查定位门脉右支癌栓，围绕癌栓周围三角处分别放置纳米刀，给予纳米刀治疗，于腹腔内置入负压引流管1根，手术顺利，术中无输血，术中未阻断肝门，术中出血50 mL，患者安返病房。

1.3 预后及转归 患者术后24 h内，体温37.7～38.8℃、心率96～116次／min、呼吸20～24次／min，血压120／72～148／89 mmHg。术后第1天血常规：血红蛋白123g／L、红细胞计数3.66×1012／L、白细胞计数7.88×109／L中性粒细胞百分比66.2%、淋巴细胞百分比16.8%。术后查AFP 12.3 ng／mL。术后24 h腹腔引流负压球引流量150 mL，引流液性状淡血性。术后第4天引流30 mL于术后第5天拔出引流负压球。术后第8天，患者生命体征平稳，伤口愈合良好，无渗液，无感染并发症，予以出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 患者因疾病已行多次手术及介入治疗，疾病再次复发，患者表现无奈、悲观，对于采取新的手术技术患者感到担忧不放心，希望对治疗有更多的了解，对于我院的医疗条件及技术水平既满意又寄予厚望。针对患者的无奈和悲观的心理，我们对患者给予真诚的尊重和关心，与患者建立和谐的护患关系，增加彼此信任。对于患者对新技术的担忧情绪，向患者及家属告知新手术技术的优点以及成功案例，增加信心，减轻心理压力，鼓励患者正面面对，使其能积极主动配合治疗。

2.1.2 患者评估 因纳米刀在使用过程中需全身麻醉并且需要大量使用肌松剂，以避免肌张力过高，但是也增加了麻醉风险和意外，此外也可能造成和加剧心律失常［3］。对于心肺功能不良、心率失常及心脏起搏器植入的患者无法实施消融。因其发射的毫秒级高压电脉冲可以导致肌肉颤动，术前应重点评估患者心肺功能，该患者心电图、心超检查均正常，肺功能检查显示有轻度限制性通气功能障碍，手术有一定风险。

2.1.3 术前宣教 术前1 d进行健康宣教，告知手术时间以及术前禁食的时间，请患者及家属同时听取术前宣教内容，指导有效咳嗽排痰方法，告知术后早期功能锻炼和床上活动的优点。

2.1.4 术前准备 术前按照手术常规进行备血、备皮，按医嘱给予杜密克3包，术前1 d下午口服，以帮助排便，降低术后腹胀机率。特别应做好术前皮肤准备，因腹腔镜手术镜子入路在脐孔周围，此部位不易清洗，利于细菌生长［4］。术日晨由护士用棉签蘸取汽油进行清洁，再以清水棉签清洗去除残余汽油，以保证清洁，避免因此造成感染。

2.2 术后护理

2.2.1 生命体征监测 监测麻醉后不良反应，密切观察心电监护变化。因纳米刀手术依赖电能进行消融，可诱发动作电位，导致肌肉剧烈收缩、心律失常，此外术中大量使用肌肉松弛剂以达到完全肌松，使用后不良反应会有低血压、心动过速、心律失常以及呼吸抑制。须心电监护，术后每半小时监测心率、呼吸、血压和血氧饱和度，至平稳后改为每小时一次，注意观察神志、意识，注意患者主诉，有无胸闷、心慌、呼吸困难，有异常及时通知医生，准确记录。该患者术后1 d心率较快，心律齐，未予特殊处理后恢复正常，无不适主诉。

2.2.2 发热护理 ①降温：患者术后24 h出现体温升高至38.8℃，立即给予物理降温并查血培养，培养三日结果为阴性。②遵医嘱使用广谱抗菌素头孢曲松每天2 g静脉滴注，给予吲哚美辛栓33 mg肛塞，使用前做药物敏感试验，注意用药剂量及速度，观察用药后有无过敏反应，观察患者出入水量、循环容量。经治疗后，术后第2天体温降至术后正常范围。

2.2.3 引流管的观察和护理 患者术后给予放置负压引流球、保留导尿管、右侧颈部深静脉置管、硬膜外自控镇痛泵，鼻导管吸氧。术后应向患者及家属告知各导管的重要性及使用目的，取得理解配合，防止非计划性拔管。护士应定时巡视，至少每小时1次，观察各导管是否位置正确，保证固定妥善引流通畅。负压引流球应保持负压状态，及时倾倒引流液，准确记录引流液色、质、量。每天乙醇棉球清洁鼻导管2次，无菌生理盐水清洁导尿管两次，注意无菌操作，若引流量在短时间内突然增多，颜色变深应立即通知医师，警惕活动性出血，遵医嘱予以对症处理。该患者引流量逐渐减少，于术后第5天拔除负压引流管。

2.2.4 血糖监测 ①患者术前未主诉糖尿病史，入院后查空腹血糖为6.1 mmol／L，应告知患者及家属控制血糖利于伤口恢复，利于降低并发症的发生，提高患者及家属对血糖的重视；②饮食指导，患者术后2 d进食，遵医嘱予以糖尿病流汁，告知患者及家属按医嘱进食，不要随意添加辅食，逐渐过渡到糖尿病普食后应注意摄入低糖高营养的食物。

2.2.5 体位及活动 研究表明，术后早期活动利于增加患者康复速度，减少下肢深静脉血栓发生的概率［5］。①患者术后6 h生命体征平稳，给予半卧位，可减轻伤口疼痛，利于伤口引流；②术后24 h内于床上做手足运动，可自行配合翻身；③术后24 h后患者在护士和家属协助下可下床站立，每日3次于病室内行走20 m。

2.2.6 二氧化碳气腹后并发症的观察 ①皮下气肿：是由于腹腔镜人工气腹残留的二氧化碳所致，应观察患者有无背痛、胸痛，胸腹胀［6］。②高碳酸血症的观察：腹腔镜肝脏手术时间长，注入二氧化碳气体多，会影响呼吸功能，术后应进行呼吸功能锻炼，观察患者呼吸情况及血氧饱和度［7］。

3 小结

纳米刀作为新型的非热组织消融技术，是一种快捷、安全、有效的消融方法。由于选择性保护血管、胆管等结构的优点，在肝癌治疗中将成为常规消融的重要补充，治疗过程对患者损伤小、并发症少。因其发射的毫秒级高压电脉冲对心肌的潜在影响，术前应重点加强心肺功能的评估，对心肺功能不良、心率失常及心脏起搏器植入的患者禁用或慎用。因术中大量肌松剂的使用，应警惕术后低血压、心动过速、心律失常以及呼吸抑制等并发症的发生。护理人员在患者的围手术期应当注意患者的各阶段病情变化，细致观察，尽早发现及干预，给予精心护理，实施正确恰当的护理措施，减少患者术后并发症的发生，有利于患者早日康复。

［1］张英才，覃伟，杨扬.复发性肝癌行补救性肝移植的疗效［J］.肝胆外科杂志，2014，22（2）：87-89.

［2］牛立志，刘桂凤，曾健滢，等.肝恶性肿瘤不可逆电穿孔消融的安全性和近期疗效［J］.中华放射性杂志，2016，50（7）：526-530.

［3］肖越勇，张肖，张金山.积极稳妥地开展纳米刀肿瘤消融新技术［J］.中国介入影像与治疗学，2015，12（5）：257-258.

［4］高岩，樊平，毛仑，等.腹腔镜手术脐孔皮肤清洁准备方法的研究［J］.中华护理杂志，2002，37（1）：6-8.

［5］刘林，许勤，陈丽.胃肠术后患者首次下床活动状况及其影响因素分析［J］.护理学杂志，2013，28（4）：17-19.

［6］曹月敏.腹腔镜外科学［M］.石家庄：河北科学技术出版社，1999.

［7］杨莉，黄晓强，刘荣，等.腹腔镜下肝癌射频术的围手术期护理［J］.中国实用护理杂志，2005，21（9）：33-34.

R473.73

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1009-8399（2017）01-0086-03

2016-05-01

徐嫣嫣（1983—），女，护师，本科，主要从事临床护理。