对肿瘤护理发展趋势的思考

胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

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对肿瘤护理发展趋势的思考

胡 雁

（复旦大学护理学院，上海 200032）

本文阐述了肿瘤护理的内涵、发展趋势，并从癌症患者症状管理、循证医学的发展、精准医学的兴起、多学科合作的综合治疗和康复4个方面分析了对肿瘤护理带来的挑战，并分析了对策。

肿瘤护理；症状管理；精准肿瘤治疗；生活质量

恶性肿瘤是严重威胁人类生存和社会发展的重大疾病，是21世纪全球最严重的公共卫生问题之一。世界卫生组织（WHO）的统计报告显示，2012年恶性肿瘤已成为人类第一死因，2012年全世界共新增1400万癌症病例并有820万人死亡［1］。2015年中国卫生统计年鉴报告显示，自2010年起癌症已经成为我国死亡率第一的疾病，2015年有429.2万新增肿瘤病例，有281.4万人死于癌症［2］。上海市疾病控制中心发布的“2015上海市恶性肿瘤报告”显示，恶性肿瘤是上海市居民继心血管疾病后的第2位主要死亡原因，占所有死因的31.2%，2013年上海市恶性肿瘤的发病率比2012年上升了7.24%，存活的现患恶性肿瘤患者共355 494人，肿瘤的现患率为2.49%，存活的患者中，以乳腺癌患者为最多，占15.75%，其次为结直肠癌、甲状腺癌、胃癌、肺癌［3］。可见，恶性肿瘤是人类健康的第一杀手。

随着护理学科的发展和肿瘤护理实践的进步，肿瘤专科护理理论正在逐渐成熟、深入，成为专科护理实践领域的重要内容。肿瘤护理是一门关于肿瘤的预防、护理、康复的专科护理学科［4］。其核心内容包括：①积极宣传防癌知识，促进人们建立健康生活方式，识别癌症的早期危险信号，开展防癌普查；②为肿瘤患者提供系统的护理和有效的症状管理，预防和减轻化疗、放疗等治疗所致的不良反应；③为患者提供治疗后的整体康复，包括身体功能的康复和心理的适应；④在患者治疗和康复过程中提供连续关怀和照护，重视心理、社会、文化、精神因素对癌症患者的影响，调动可利用的社会资源、激发心理潜能，提高肿瘤患者的生活质量；⑤为肿瘤患者家属提供有力的支持。

随着现代肿瘤治疗理念和技术的发展，循证医学、精准医学、多学科团队整合式治疗的兴起，对肿瘤护理带来新的挑战，本文提出了新形势下肿瘤护理发展趋势的一些思考。

1 癌症患者长期带瘤生存对肿瘤护理的症状管理带来的挑战

随着癌症治疗技术的发展，恶性肿瘤患者的生存期有了较大的改善，癌症已被看成慢性疾病，长期“带瘤生存”就对肿瘤护理带来了新的挑战，肿瘤护理中的症状管理、延续照护问题成为重点。

1.1 症状管理是肿瘤护理的重点 癌症治疗过程中，放疗、化疗常常给患者带来严重的毒副反应，因此护理的重点是评估和处置由于疾病及治疗不良反应引起的症状，如疲乏、疼痛、睡眠障碍、恶心呕吐、腹泻等身体症状，以及焦虑、抑郁、不确定感、无望等心理症状。一些症状往往同时出现，存在协同作用，呈现出“症状群”的现象，对患者造成很大的困扰，严重影响患者的生活质量。针对癌症复杂的疾病发展以及治疗过程，肿瘤护理的重点是开展系统的症状管理，对恶性肿瘤及治疗所致症状进行评估、干预和评价。其中，安德森症状评估表（M.D.Anderson symptom inventory，MDASI）、Memorial症状评估量表（Memorial symptom assessment scale，MSAS）、埃德蒙顿症状评估系统（Edmonton symptom assessment system，ESAS）均是常见的癌症患者症状评估工具［5］。基于此，针对各类症状开展针对性的症状干预成为护理的重点。例如针对疲乏的癌症患者，Mishra等［6］2012年发表在CochraneLibrary上的系统评价汇总了56篇关于运动疗法对癌因性疲乏的效果，结果显示，通过步行、自行车运动、瑜伽、瑜伽结合气功、阻力训练结合力量训练等多种运动形式结合的运动疗法，在干预第12周可使患者的疲乏水平得到显著缓解，但该方法的长期效果尚不肯定。

癌症患者症状管理已成为我国肿瘤护理的热点，但在症状评估、合理计划和处置等方面尚需要更多的研究和总结。

1.2 重视提高肿瘤患者生活质量和治疗后的连续护理 癌症患者确诊后有较长的治疗期，因此生活质量已成为评价癌症治疗、护理、康复效果的终末指标［4］。为尽可能帮助癌症患者恢复到患病前的状态并努力提高其生活质量，癌症患者治疗后的连续护理不容忽视。肖奇贵等［7］通过开展癌症患者的延续护理，减轻了癌症患者的疼痛感受，促进了其机体功能的恢复，并提高了患者的生活质量。在延续护理中，要求肿瘤护士通过指导患者开展术后功能锻炼，使其恢复正常的自理能力，帮助患者重新适应在家庭、社会中的角色，为其重返社会和工作岗位创造条件。对终末期的癌症患者，则应以提供舒适、改善环境、减轻痛苦为主要目的，通过临终关怀，使患者保持良好的功能和较高的生活质量，维护临终患者的人格尊严，帮助患者平静、无痛苦地走完生命的最后旅程［4］。护士除了对患者的身体、心理状态进行监测外，还要将对癌症患者的心理护理扩展到对其家属的心理评估和支持。

2 循证医学对肿瘤护理带来的挑战

循证医学强调运用最新、最佳的研究证据，结合临床情景和专业判断，考虑患者的偏好做出临床决策。目前在循证医学理念和方法指导下，各肿瘤专业学会构建的各类恶性肿瘤临床实践指南已成为肿瘤诊断、治疗、康复、护理的指导性资源［8］。例如美国国家综合肿瘤网（national comprehensive cancer network，NCCN）美国临床肿瘤学会（American Society of Clinical Oncology，ASCO）、美国肿瘤护理学会（American Oncology Nursing Society，ONS）每年都会推出或更新各种癌症诊疗、护理指南。NCCN的临床实践指南是全球最权威的发布癌症诊疗指南的机构，其指南制作严谨，且每3年更新，成为全球恶性肿瘤诊疗的权威指南［8］。在NCCN的网站上有10项肿瘤护理相关指南，涉及癌因性疲乏管理、癌痛管理、恶心呕吐评估和处理、晚期肿瘤患者的营养支持、肿瘤相关的静脉血栓的评估和处理、化疗患者的口腔溃疡预防和处理、癌症患者焦虑和抑郁的评估和干预、晚期肿瘤患者安宁疗护等。美国肿瘤护理协会（ONS）网站上发布了厌食症、焦虑、照护者压力和照护负担、认知障碍、便秘、腹泻、呼吸困难、疲乏、潮热、淋巴水肿、放射性皮炎、口腔黏膜炎、恶心呕吐、疼痛、周围神经病变、预防出血、预防感染、睡眠障碍等20个基于循证或专家共识的临床护理实践指南［9］。其中有较多肿瘤患者各类症状和生活质量的评估工具、护理流程等，包括其中纳入的各类肿瘤护理领域的系统评价，对开展肿瘤专科护理有重要的借鉴价值。

但目前我国的肿瘤临床护理对这些循证医学资源的知晓和利用甚少，因此亟须解读这些循证资源，促进我国的肿瘤护理专业人员与肿瘤专科医师一样，在循证实践的理念指导下，熟悉权威临床实践指南，并善于借鉴指南的内容，作为临床决策的参考，这样可极大提高照护水平、缩小我国的肿瘤护理与国外的差距，提高护理决策的科学性和适宜性。（本刊“肿瘤护理专家论坛和指南解读”系列专辑，就将选择6个肿瘤护理的热点问题进行专家分析和指南解读”）

在应用国外肿瘤护理临床实践指南时，也需要把握循证医学的本质，将证据与临床情景、专业判断和患者需求密切结合，切忌不顾人群特点、文化背景、临床条件而生搬硬套国外指南。

3 精准医学下的肿瘤治疗对肿瘤护理带来的挑战

近年来，恶性肿瘤的治疗技术也在日新月异地进步和发展，除了传统的手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗，精准医学的提出也将肿瘤个体化治疗推向了新的高度。恶性肿瘤是一种复杂而多样化的疾病，患者可能出现类似的症状，并具有相同的病理变化，却可能具有异质性，由完全不同的基因变化而成。因此病理类型相同的患者对目前可用的药物的反应率差别很大，正是因为无法在治疗前判断不同种类个体对治疗的敏感性和耐药性，许多患者往往遭受了不必要的、不良反应极大的治疗，由此肿瘤精准医学的概念应运而生［10］。

美国国立癌症研究所（National Cancer Institute，NCI）将精准医学（precision medicine）定义为是将个体疾病的遗传学信息用于指导其诊断或治疗的医学。因此精准医学被认为是“考虑人群基因、环境和生活方式个体差异的促进健康和治疗疾病的新兴方法”［10］。在恶性肿瘤的预防、诊疗、康复、护理领域，首先通过癌症基因组图谱（cancer genome atlas）筛选和鉴定出多种与癌症发生、发展、复发、转移等过程有关的关键基因，并进一步对大样本人群与特定疾病类型进行生物标记物的分析与鉴定、验证和应用，精确寻找疾病的原因和治疗的靶点，并对一种疾病不同状态和过程进行精确亚分类，最终实现对疾病和特定患者进行个体化精确治疗［11］。精确医学依据患者内在生物学信息及临床症状、体征，对患者实施量身定制的治疗和康复方案，大样本验证这些关键基因在癌症诊断、治疗和预后判断中的特异性，从而建立全新的癌症精确医学分类模式。

在肿瘤精准治疗的大背景中，肿瘤专科护士应抓住机遇，开拓新领域，开展基于精准医学的肿瘤相关症状评估和管理，并积极参与到肿瘤精准治疗的各个阶段，包括识别易感基因、环境-行为危险因素，设计有效的遗传筛查方案，评估和试验预防措施的有效性，评估高危人群对健康教育的依从性，以及开展基于遗传易感性的健康监测等［12］。例如，乳腺癌BRCA-1和BRCA-2基因的筛查可对乳腺癌的早期预警有重要的意义。BRCA-1和BRCA-2是两个抑癌基因，其编码的蛋白质主要修复损伤DNA以保证基因组的完整性，该两个基因的突变可导致细胞突变增加而癌变，因此肿瘤专科护士可加入到对具有乳腺癌家族史人群的基因筛查中，实现癌症的早期干预［13］。此外，在基因-环境的交互作用、以及症状相关的基因变异等方面，肿瘤护理研究可关注相关症状的预测性研究，例如癌因性疲乏、癌因性疼痛，淋巴水肿高风险人群的识别、评估和处置，如能实现精准护理，则将能够针对癌症患者的个体特征，制定有效的照护、康复方案，最大限度地延长患者的生存时间、避免过度干预，提升患者的生活质量。

4 多学科合作的肿瘤治疗对肿瘤护士的角色带来的挑战

肿瘤治疗强调“综合治疗”，即根据肿瘤患者的身心状况、肿瘤的具体部位、病理类型、侵犯范围（病期）和发展趋向，结合细胞分子生物学的改变，有计划地、合理地应用现有的多学科各种有效治疗手段，以最合适、最经济的方法取得最好的治疗效果，同时最大限度地改善患者的生活质量［14］。在治疗和康复过程中，只有充分考虑患者的各个方面，依据不同病例的特点，将手术、放疗、化疗、生物治疗有机组合，考虑患者的生理、心理、社会属性，同时在注重治疗疗效的同时强调“以人为本”的理念和肿瘤患者生活质量，才能制定出可能取得最佳治疗效果和康复效应的方案。

多学科合作的肿瘤治疗给肿瘤护理带来了新的机遇，使肿瘤护理实践范围和工作内容在不断扩展和延伸，肿瘤护士的角色得以拓展。肿瘤护士不仅仅是照护的提供者，同时还是健康教育的提供者、防癌抗癌活动的参与者、患者的心理社会支持者，也是肿瘤治疗中资源的协调者和导航员。肿瘤护士承担导航员的角色已在国外有较多的研究［15］。结果一致认为，导航员的角色设立对提升肿瘤护士的专科地位和学术性具有重要意义，肿瘤护士应能够通过积极的交流和疏导调动患者的危机应对能力，帮助患者主动参加并积极配合治疗，以良好的心态达到最佳治疗效果。但这些角色扩展均要求肿瘤护士应经过系统的肿瘤护理专业知识和技能的培训，具备生理学、病理学、药理学等临床学科知识和专科护理理论和技能，以及心理学、社会学、伦理学、营养学、康复学等知识，并不断通过继续教育提升自身专业素养，并将理论应用于临床实践。

WHO的资料显示，1／3的癌症所致死亡是由于5大饮食和行为因素：高BMI、水果蔬菜摄入过少、缺乏运动、吸烟、酗酒［1］。癌症是危及人们生命的疾病，因此为了维护人类健康，在肿瘤预防方面，护士应进行广泛的防癌知识宣传，积极投入社会，开展防癌普查、咨询讲座、科普宣传等，普及有关防癌知识，改变不利于健康的各种行为习惯，建立科学的生活方式和自我保健意识和能力，使肿瘤三级预防得以大力宣传，提高人们的健康水平。

总之，随着现代临床肿瘤学的迅速发展，随着护理模式的转变，肿瘤护理作为一门专科护理学科正在逐渐成熟，新的肿瘤诊断手段和治疗方法、新作用机制的抗癌药物研制、抗癌新药临床试验、循证医学、人类基因组计划与精准医学均取得了较大进展。因此肿瘤护理应主动应对新形势下的挑战，建立一套系统的肿瘤专科护理人才培养方案，把握肿瘤学科发展的相关信息，准确发现和提出肿瘤护理过程中的护理问题，并开展循证肿瘤护理、配合肿瘤精准治疗，组建多学科团队的肿瘤诊疗康复团队，拓展肿瘤护士的角色，在症状管理、延续护理、健康教育、防癌宣传、资源导航等方面积极主动地做出努力，提高肿瘤患者的生活质量。

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1009-8399（2017）01-0005-04

2017-01-03

胡 雁（1967—），女，教授，博士，主要从事肿瘤护理，循证护理研究及护理教育等。