硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯一字之差的背后

●文/周子晴 郑璐璐

硝酸酯类药物是心血管疾病治疗中最古老、应用最广泛的药物之一，主要用于冠心病、心力衰竭（心衰）及高血压急症的急危重症期，代表药物包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯。其中，硝酸异山梨酯和单硝酸异山梨酯两药药名只有一字之差，这两种药物有什么区别与联系？一字之差背后有哪些鲜为人知的信息？本文将从多方面对两药进行比较，明确二者相似及差异之处，以便患者用药选择。

硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯药理作用相同

硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯同为硝酸酯类药物，因此，二者的药理作用是相同的，均可与平滑肌细胞和内皮细胞内的巯基相结合，产生外源性的一氧化氮，激活鸟苷酸环化酶，升高环磷酸鸟苷（cGMP），激活cGMP依赖性蛋白激酶，抑制钙离子内流，使血管平滑肌松弛，达到治疗心绞痛的效果。

二者治疗心绞痛的机制也均为扩张静脉容量血管、外周阻力血管及冠状血管。降低心肌耗氧，增加氧气供应，恢复缺血心肌氧供需间的平衡。

硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯的药代动力学不同

硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯为两种不同的药物，二者在结构上存在着差异。硝酸异山梨酯的5位碳原子上为硝基，单硝酸异山梨酯的5位碳原子上为羟基。所以二者之间相差一个官能团，且二者的其他差异都源于化学结构的不同。

化学结构不同所导致的差异之一就是二者的药代动力学不同。以两者在临床上常用的静脉制剂来比较，硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间为3～5分钟，单硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间为60～90分钟。因此硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间明显快于单硝酸异山梨酯。此外，硝酸异山梨酯静脉制剂的半衰期只有20分钟，而单硝酸异山梨酯静脉制剂的半衰期长达5小时。半衰期较短，方便调整治疗方案，而半衰期过长，一旦产生副作用，很难通过调整剂量来改善。

硝酸异山梨酯静脉剂型更具临床应用价值

急性心肌缺血治疗的关键是争取在最短时间内恢复缺血区的血液供应，因此需要起效快、作用恒定、半衰期较短易于调节剂量的药物。硝酸异山梨酯静脉制剂的起效时间显著快于单硝酸异山梨酯静脉制剂，且半衰期明显短于单硝酸异山梨酯静脉制剂。因此，硝酸异山梨酯静脉制剂更适合控制心血管急性病症。

经查阅，欧美国家只有单硝酸异山梨酯的口服制剂，无硝酸异山梨酯的静脉制剂。国内有研究将单硝酸异山梨酯口服制剂和静脉制剂进入人体后的药效进行实验对比，所得出的结果为：单硝酸异山梨酯无肝脏首过效应，口服给药和静脉给药有相同的生物利用度，以5mg/h的速度静脉滴注4小时，起效落后于一次性口服20mg片剂。

因此，单硝酸异山梨酯静脉给药的临床应用价值不大。针对于单硝酸异山梨酯静脉制剂这一不合理的剂型，2010年由中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会共同制定的《硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》中明确表示，单硝酸异山梨酯静脉剂型缺乏合理性，应予以摈弃。第二军医大学附属长征医院心内科主任吴宗贵教授也曾指出：单硝酸异山梨酯静脉给药价值不大，不如硝酸异山梨酯静脉给药更能满足临床治疗需要。故在临床静脉使用时，硝酸异山梨酯更值得应用。

通过对比，可以很明确地看出，硝酸异山梨酯与单硝酸异山梨酯的药理作用及适应证是相同的，主要差异在于二者的药代动力学特征不同。这也决定了二者在临床应用上的差异，在用于急性心肌缺血时，静脉使用硝酸异山梨酯更益于快速稳定病情及缓解症状。