剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤摘除术16例报告

钟 斌, 吴奇勇, 童继春, 张 明, 张 科, 袁卫东,袁 凯, 袁俊强, 王烨铭, 王 勇

(南京医科大学附属常州第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213000)

剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤摘除术16例报告

钟 斌, 吴奇勇, 童继春, 张 明, 张 科, 袁卫东,袁 凯, 袁俊强, 王烨铭, 王 勇

(南京医科大学附属常州第二人民医院 心胸外科, 江苏 常州, 213000)

胸腔镜; 剑突下入路; 前纵隔肿瘤; 手术

本研究回顾性分析剑突下入路电视胸腔镜(VATS)手术治疗前纵隔肿瘤的临床价值，现将结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年6月—2017年2月行剑突下入路胸腔镜下前纵隔肿瘤摘除手术患者16例，其中男9例，女7例; 年龄21～63岁，平均(33.1±4.2)岁。术前常规行胸部CT、肺功能、甲状腺功能等辅助检查，排除手术禁忌证。本研究经医院伦理委员会审核同意，患者知情同意。

1.2 手术方法

16例患者均采用全身麻醉、单腔气管插管; 麻醉后，患者取“人”字体位，两腿分开; 在剑突下正中做2 cm直切口，打开腹直肌鞘，从剑突与肋缘交界处进入右胸腔，经此置入胸腔镜，并连接CO2气腹机，压力设定为10 mmHg, 形成人工气胸; 在右胸腋前线第6肋间做5 mm切口，置入超声刀，游离下前纵隔胸骨下端与心包前脂肪间隙并进入右胸腔，在左胸腋前线第6肋间做5 mm操作孔，置入操作器械。术者用超声刀切除右侧心包膈脂肪，旁开膈神经0.5 cm, 继续向上游离纵隔胸膜至右侧乳内静脉，相同方法清除左侧心包膈脂肪，游离纵隔胸膜至左侧乳内静脉，继续沿胸骨后分离脂肪及肿瘤组织至气管及双侧颈总动脉，沿心包上方分离脂肪及肿瘤组织至无名静脉，超声刀切断胸腺静脉，必要时可予钛夹加固，越过无名静脉后继续分离至气管及双侧颈总动脉，注意不损伤汇集至无名静脉的甲状腺下静脉，完整切除胸腺及周围脂肪组织; 通过剑突下的切口将标本袋放置右侧胸腔，将肿瘤组织、胸腺及脂肪组织放入标本袋取出，必要时可扩大剑突下切口; 胸腔内创面止血，冲洗后膨肺，经两侧胸腔操作孔置入软质引流管各1根。

2 结 果

本组患者手术顺利，无中转开胸，手术时间为(70.0±22.1) min, 术中出血量为(35.1±10.2) mL, 无手术死亡及重大并发症，术后胸腔引流时间为(1.7±0.8) d, Ⅰ类切口手术术后一般不使用抗生素，术后住院时间为(3.8±0.5) d。术后随访4～24个月暂无复发。术后病理检查显示, A型胸腺瘤4例, AB型胸腺瘤3例, B1型胸腺瘤2例, B2型胸腺瘤2例，胸腺瘤Masaoka分期均为I期。胸腺增生3例，畸胎瘤2例，胸腺囊肿1例。

3 讨 论

前纵隔肿瘤大部分为良性或低度恶性肿瘤，在纵隔肿瘤中较为常见，以胸腺瘤及胚胎源性肿瘤多见[1]。传统的切除手术多采用胸部正中切口或侧开胸手术切口，优点是暴露良好，能完整切除肿瘤、胸腺及周围脂肪组织，能最大程度地保护膈神经及无名静脉，肿瘤体积较大、侵犯周围重要血管及器官时操作方便; 缺点是创伤大，术后患者恢复时间长[2-3]。

胸腔镜具有住院时间短、并发症少、出血少等优势。目前胸腔镜手术入路多采用的是经右胸三孔法、两孔或单孔，对于偏向左侧的肿瘤，可采用经左胸的手术入路，但经侧胸入路能够切除术侧心包膈脂肪、胸腺，而对于完全切除对侧心包膈脂肪有一定的困难，甚至残留对侧胸腺，同时由于显露因素易于发生无名静脉、对侧膈神经损伤，且对无名静脉上方的胸腺及周围脂肪组织清除也有一定难度，同时侧胸切口易于损伤肋间神经导致术后慢性疼痛[4-5]。

经剑突下入路是一种新的胸腔镜手术入路，其通过剑突下切口进入前纵隔，由于此入路能够很好的暴露前纵隔，充分暴露肿瘤与无名静脉、上腔静脉等的关系，打开双侧纵隔胸膜后，能够获得与正中开胸类似的手术视野，能完整切除胸腺及其周围脂肪组织，且能够清晰显露双侧膈神经，降低了术中误伤可能，故其在前纵隔肿瘤的胸腔镜手术治疗中具有独特的优势。此外，此入路术中明显减少对肋间神经的压榨，大大降低了术后急性和慢性疼痛的发生[6-7], 缩短了住院时间，提高了生活质量及患者满意度。

机器人手术治疗纵隔肿瘤近年来也取得了进展，术后恢复快、疼痛轻、效果佳，但设备昂贵、手术费用昂贵，且其学习成本高、周期长，难以在地方医院推广及普及[8]。剑突下入路手术过程无需抬高胸骨，人工气胸即可充分显露胸骨后手术区域，且能充分显露无名静脉、膈神经等，达到手术切除彻底、效果好、疼痛轻、并发症少的目的，且胸腔镜已在地方医院广泛开展，无需购买新设备，手术费用低，学习周期短，降低了医院及患方成本，值得推广应用。

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R 734.5

A

1672-2353(2017)19-119-02

10.7619/jcmp.201719035

2017-04-06

吴奇勇