关节镜下钛缆治疗前交叉韧带胫骨止点骨折的疗效观察

贾晓钧, 徐南伟, 张云坤, 赵公吟

(南京医科大学附属常州第二人民医院 关节外科, 江苏 常州, 213000)

关节镜下钛缆治疗前交叉韧带胫骨止点骨折的疗效观察

贾晓钧, 徐南伟, 张云坤, 赵公吟

(南京医科大学附属常州第二人民医院 关节外科, 江苏 常州, 213000)

前交叉韧带胫骨止点骨折; 关节镜; 钛缆

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是临床上比较常见的骨折类型，因为是关节内骨折，对于移位明显的骨折撕脱骨折，手术复位内固定是必要的。本科在钢丝固定基础上采用钛缆系统在关节镜下复位内固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折，取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取本科2008年4月—2015年10月前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折患者35例，在关节镜下复位并使用钛缆系统固定。其中男21例，女14例，年龄25～54岁，平均33岁；左侧16例，右侧19侧；合并内侧副韧带损伤9例，半月板损伤20例，均为新鲜骨折，病程为1～11 d, 平均7 d。按照Meyers-Mckeever分型, Ⅱ型12例, Ⅲ型18例, Ⅳ型5例。

1.2 手术方法

使用关节镜常规器械和前交叉韧带重建手术用点对点定位瞄准器，腰穿针, PDS线, AO辛迪思钛缆系统(直径1.0 mm)。麻醉后按关节镜常规前内和前外入口，先冲洗清理关节腔内积血，探查关节内半月板、关节囊和滑膜、软骨面、前后交叉韧带。合并半月板损伤者镜下行半月板成形或切除。内侧副韧带损伤者在关节镜结束后行内侧副韧带切开修复术。关节镜下探查前交叉韧带胫骨止点骨折处，断端清理，Ⅱ型的周边清理，Ⅲ型和Ⅳ型可以在关节镜直视下清除断端血块和游离骨屑，用探钩或钝头穿刺器试行骨块复位，找到骨折块内外侧的边缘。复位时可将膝关节向后轴移使前交叉韧带松弛，骨块容易复位。并注意有时半月板前角间的横韧带会阻挡复位，需要适当向前牵开一下。另取髌韧带中点辅助切口，使用直血管钳或探钩维持骨块复位。用前交叉韧带重建点对点定位瞄准器在骨折块内外边缘正常骨嵴上分别从胫骨结节内下方向关节腔内钻孔，克氏针直径2.5 mm。前后方向在骨块前后径的中点略偏后。内外侧的隧道孔钻好后，分别用腰穿针从内外侧隧道穿入，置入双股PDS线，尾部为环形留置在骨块和前交叉韧带内外边缘，再用腰穿针从关节内侧间隙从皮外向关节腔内穿刺，穿过PDS线环形尾部并贴骨块穿过前交叉韧带，到达撕脱骨块外侧并穿过外侧PDS线环形尾部，取出腰穿针内芯后置入5号爱惜帮缝线，抽出外侧PDS线引导爱惜帮线到外侧隧道外口，将爱惜帮线牢靠捆住钛缆头部，牵拉同时推送将钛缆引导进隧道进入关节腔，在直血管钳的辅助下穿过部分前交叉韧带，并穿过内侧PDS线尾部环套，从内侧隧道外口牵拉PDS线将钛缆从内侧隧道引出，去除爱惜帮线，维持骨块复位效果。屈膝30°位用抽紧装置逐步收紧钛缆，关节镜下活动膝关节检查骨折块以及关节内钛缆有无撞击现象，前交叉韧带的紧张程度，若有撞击需进一步收紧钛缆，固定张力牢靠后夹闭锁定器，关节镜监视下见骨块复位固定牢靠，剪去多余钛缆。关节内置引流管，缝合伤口。

1.3 术后康复

术后常规抗炎消肿治疗，术后第2天拔除引流管，第4天换药后给予可调角度膝部支具制动，扶拐下地部分负重, 2周内膝关节屈30°内主动活动, 2周后改为60°内活动，到4周时改为90°内活动，基本完全负重。8～10周时去除支具主动活动。通过可调角度的膝关节支具限制保护下主动活动，减少膝关节黏连僵硬的发生率。一般到12周后视骨折愈合情况达到主动锻炼到屈110°目标。

2 结 果

本组患者29例，获得随访时间为12～20个月，平均13个月。手术时间55～80 min, 平均67 min。对患者术前和术后按Lysholm膝关节功能评分，所有患者骨折均获骨性愈合，无关节明显不稳，膝关节活动度达100～130°, Lysholm膝关节功能评分87～95分，平均90.2分。术后6个月膝关节无明显不稳，前抽屉试验阴性, Lachman试验阴性。

3 讨 论

前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折是比较常见的膝部外伤，该骨折的发生率呈不断增高的趋势，占整个ACL损伤的14%。前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折按照Meyers-Mckeever分型可以分为4型。Ⅰ型: 撕脱骨块未分离，即只有前缘轻微翘起; Ⅱ型: 撕脱骨块前部翘起较多，自平台分离抬起，在侧位可见前缘有一“鸟嘴样”畸形；Ⅲ型: 撕脱骨块完全自平台分离，呈游离状; Ⅳ型: 撕脱骨块移位并粉碎者。一般对于Ⅰ型骨折多采用保守治疗，石膏或支具固定；对于Ⅱ型骨折, Hapa等[1]报道非手术治疗的患者多会继发进一步移位，因此建议手术治疗；Ⅲ型需手术复位固定治疗，以促进愈合，降低再次移位风险，减少骨折不愈合，关节僵硬等后遗症的发生。

手术方法有切开手术和关节镜下手术。随着关节镜技术的日益成熟和普及，关节镜下微创手术可以同时处理关节内半月板损伤、软骨滑膜损伤等情况，是效果优良、创伤小、恢复迅速的治疗方法。关节镜辅助下微创手术后的骨折复位及愈合情况、IKDC膝关节功能评级、Lysholm膝关节功能评分均优于术前，提示关节镜辅助治疗ACL胫骨髁间嵴撕脱骨折具有明显优势[2-7]。采用钛缆固定是在缝线和钢丝固定的基础上发展出来的固定方式，但比后者有一些新的优点。它除了具有与缝线相似的柔软、易操作的特性，还具有钢丝和螺钉的强度和稳定性[8]。钢丝固定具有一定的张力和弹性限度，而钛缆的弹性更好，固定更加坚强牢靠。钢丝的柔顺性差，关节镜下操作较困难，更适用于开放手术，钛缆的柔顺性较钢丝明显改善，关节镜下操作顺手。另外钛缆的抽紧锁定有专用工具操作，比钢丝的手法固定更量化、可靠。钛缆由多根钛丝组合而成，比起钢丝不容易切割骨折块。钛缆的弹性较好，比钢丝更不易断裂和松动，所以术后辅助外部固定时间更少，允许患者早期活动，减少了长时间制动后膝关节纤维粘连发生屈伸功能下降的风险，提高了手术后疗效和患者的满意度。此外由于手术中有前交叉韧带重建工具的帮助，钻孔和关节内操作的方便性和准确性更好，手术时间与缝线固定等差别不大。去除内固定手术时钛缆柔顺性好，比抽出钢丝容易，极少断裂。

在临床治疗过程中，钛缆固定对于Ⅱ型，Ⅲ型骨折的固定效果更佳，对于Ⅳ型骨折最好要有较大的骨折块能被钛缆固定，另外再辅助用缝线固定小的骨折块。没有大骨块的Ⅳ型骨折不建议使用钛缆固定，可使用缝线“8”字固定等方法。总之，关节镜下钛缆固定治疗前交叉韧带胫骨止点骨折是一种固定牢靠、可以早期活动、临床效果满意的手术方法。

[1] Hapa O, Barber F A, Suner G, et al. Biomechanical comparison of tibial eminence fracture fixation with high strength suture, endobutton, and suture auchor[J]. Arthroscopy, 2012, 28(5): 681-687.

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[3] Ochiai S, Hagino T, Watanabe Y, et al. One strategy for arthroscopic suture fixation of tibial intercondylar eminence fractures using the Meniscal Viper Repair System[J]. Sports Med Arthrosc Rehabil Ther Technol, 2011, 3: 17-23.

[4] XU W L, Liu H. Spinal cord biological safety of image-guided radiation therapy versus conventional radiation therapy[J]. Neural Regen Res, 2012, 7(35): 2755-2760.

[5] 洪雷, 冯华, 张辉, 等. 关节镜下治疗胫骨颗间棘撕脱骨折[J]. 中华骨科杂志, 2006, 26(8): 514-517.

[6] 杨林, 赵新建, 廖绪强, 等. 关节镜下治疗胫骨颗间棘撕脱性骨折[J]. 中国内镜杂志, 2008, 14(8): 888-889, 892.

[7] 卢华定, 史德海, 董云旭, 等. 关节镜下钢丝固定治疗前交叉韧带胫骨止点撕脱骨折[J]. 中国骨与关节损伤杂志, 2011, 26(2): 112-114.

[8] 刘忠国, 林建春, 陈雷, 等. 关节镜下线缆系统捆扎治疗前交叉韧带胫骨棘止点撕脱骨折[J]. 中医正骨, 2011, 23(11): 834-836.

2016-10-25

R 683

A

1672-2353(2017)01-119-02

10.7619/jcmp.201701038