糖尿病并发急性心肌梗死的研究进展

胡 沛, 马 莉

(湖北省荆州市中心医院, 1. 心血管内科; 2. 神经内科, 湖北 荆州, 434300)

综 述

糖尿病并发急性心肌梗死的研究进展

胡 沛1, 马 莉2

(湖北省荆州市中心医院, 1. 心血管内科; 2. 神经内科, 湖北 荆州, 434300)

糖尿病; 急性心肌梗死; 发病机制; 治疗

1 发病机制

冠状动脉粥样硬化是糖尿病合并心肌梗死(AMI)的基本病因。糖尿病导致冠状动脉粥样硬化的可能机制中，血脂异常扮演着最重要的角色[2]。脂代谢紊乱可以引起血液处于高凝状态、内皮功能和血小板功能异常以及阿司匹林抵抗和微循环及侧支循环形成障碍等。胰岛素的功能缺乏可以导致极低密度脂蛋白从肝脏中的释放(通过增加脂肪酸的交换)，同时也减少了脂蛋白的活动能力，而后者在在新陈代谢中起着重要作用，尤其在运载甘油三酯(TG)中起着重要的作用。脂蛋白酶的减少可以引起极低密度脂蛋白(VLDL)的代谢紊乱，导致高密度脂蛋白(HDL)的降低，这个过程中同时也导致了血浆甘油三酯(TG)的增加。增加的TG改变了低密度脂蛋白(LDL)转变为小而密低密度脂蛋白。小而密低密度脂蛋白容易氧化，氧化低密度脂蛋白被巨噬细胞吞噬，形成了泡沫细胞。残余的脂蛋白，如代谢后甘油三酯丰富的脂蛋白、乳糜微粒或极低密度脂蛋白，不停留在健康人的血液，因为它立即被脂蛋白酶代谢分解。脂蛋白酶的活性降低导致血液中残留的血浆脂蛋白增加，而由被巨噬细胞吞噬转变为泡沫细胞。在高血糖状态下，LDL成为糖化低密度脂蛋白，并且在血液中存在的时间较长，因为它对于低密度脂蛋白受体的亲和力低。糖化低密度脂蛋白通过小而密低密度脂蛋白成为氧化LDL，氧化低密度脂蛋白被巨噬细胞吞噬然后成为泡沫细胞。

在糖尿病前期，胰岛素抵抗在微血管功能异常中也同样起着毒害作用。另一方面，微血管结构的改变会导致胰岛素运送到骨骼肌和肌肉受损[3]。因而，微循环的结构和功能变化及其相互影响，可以解释糖尿病患者器官超灌注导致的损害[4]和最终增加心血管事件的风险。

其他因素在糖尿病伴发冠状动脉粥样硬化的进程中也起了重要的作用，如糖基化蛋白质[5], 活化的蛋白激酶[6]和多元醇通路的激活[7]。糖基化终产物(AGEs)可以结合到血管内皮细胞受体上，如晚期糖化终产物受体(受体)，使血管内皮细胞生长因子水平增加，然后诱导增殖血管内皮细胞。糖基化终产物与晚期糖化终产物增强了基质金属蛋白酶活性，它可以促进形成不稳定斑块[8]。糖基化终产物与晚期糖化终产物可以产生纤溶酶原激活物抑制因子1(PAI-1), 其可以诱导纤维蛋白的溶解活性。研究[9]表明，糖尿病患者或胰岛素抵抗患者的血浆中的PAI-1显著增加。有研究[10]显示年龄与急性期的血糖紊乱尤其是STEMI患者有着重要的关系。总之，糖尿病合并急性心肌梗死是糖尿病大血管病变的主要表现之一，冠状动脉动脉粥样硬化的形成是其基本的病因，而血脂异常和其他因素在糖尿病患者形成冠状动脉粥样硬化的进程中起着重要的作用。

2 治 疗

糖尿病合并急性心肌梗死患者首要的治疗目标是挽救缺血半暗带和患者生命，其次是减轻患者症状，减少缺血发生，减少各系统并发症，改善生活质量，预防再发。目前的研究表明，其治疗的主要方法有药物治疗、经皮冠状动脉介入治疗和冠状动脉搭桥术。

2.1 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)

研究[11-12]显示PCI在糖尿病患者中通常具有更糟糕的结果，而且糖尿病患者对PCI的时间窗要求更加严格，更加有可能在1～2年内继发急性血栓形成。糖尿病是引起单纯球囊扩张血管成形术(POBA)后再狭窄和完全闭塞的最重要原因之一。研究[13]表明糖尿病也是急诊PCI后继发心力衰竭的重要高危因素。在对4 035例24 h内行PCI术后的患者随访发现，合并糖尿病的患者与伴有左心室病变的患者具有同样的引起心力衰竭的概率。

STRESS和BENESTENT试验后，冠脉支架术已经成为PCI的主要治疗方法，与单纯的球囊扩张术相比，其减少了血管扩张后的弹性回缩和急性闭塞，临床成功率提高，再狭窄率降低，显著降低了死亡率、急诊冠状动脉旁路移植术(CABG)和再次PCI的概率。可见，对于糖尿病患者支架术后手术成功率和短期疗效是理想的，但是支架后再狭窄率仍然较高，中期疗效较差。但必须指出，很多的比较糖尿病PCI与CABG疗效的研究是在糖蛋白IIb/IIIa受体抑制剂和药物洗脱支架临床应用之前完成的。

糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂可能会进一步改善糖尿病组(DP)中的结果，不仅减少靶血管血运重建(TVR)的发生，也同时减少了死亡率或心肌梗死的发生率。在EPISTENT糖尿病亚组研究中，支架安慰剂组的死亡或心肌梗死率为12.7%, POBA联合阿昔单抗组为7.8%，支架联合阿昔单抗组为6.2%[14-15]。CADILLAC研究[16]中，对糖尿病亚组分析发现，对第一次初始血管成形术后1年的随访中，应用糖蛋白Ⅱb/Ⅲa抑制剂无效。

2.2 冠状动脉搭桥术

通常大家认为AMI后急性期血管成形术会增加发病率和死亡率, CABG主要用于紧急PCI失败或者继发出血、斑块不稳、或者持续的缺血患者。同样的，大多数研究[17]表明，与非糖尿病患者(NDP)比较，在院DP的死亡率(2.8～6.7%)比NDP(1.6～3.0%)明显增加。DM还被认为是所有年龄组冠状动脉搭桥术最终死亡率的预后因素。冠状动脉搭桥术术后并发神经精神疾病(NP)也较高，虽然手术后DP患者组的心肌梗死(MI)是没有增加，但是对神经系统并发症有3.5倍的风险，肾脏并发症为5倍的风险。

在DP合并AMI患者中，行内乳动脉(IMA)的移植+冠状动脉搭桥术能降低死亡率[17]。BARI研究(n=1829)表明，DP组(n=353)的患者术后5年心脏病死亡率，在IMA术中为2.9%, 而静脉移植术中为18.2%[18]。糖尿病也是再手术的高危因素之一，并且有较高的死亡率。最近的研究结果[20]显示，CABG不合并心肺分流术(OQCAB)对NDP患者的生存率提高有作用，但是却对DP没有作用。

2.3 冠状动脉搭桥术对比PCI

至今为止，没有一项大型的针对PCI与CABG对比的临床随机对照研究[19]。现有BARI研究显示，在对比PCI与CABG作为初始血管成形术中，糖尿病亚组院内死亡率为0.6%对比1.2%, 术后5年死亡率为34.5%对比19.4%，术后5年未发心肌梗死率为55.4%对比66.0%, 术后5年生存率无重复血运重建为22.1%对比75.0%[20], 其中CABG术患者只接受IMA的移植。EAST试验纳入了小组的随机对照研究，结果显示DP行PCI(n=29)或CABG组(n=30), 8年生存率为60.1%比75.5%(P=0.23), 而在NDP组(n=333)无显着差异(82.6%︰84%,P=0.71)[21]。

在一项前瞻性非随机对照研究中(n=2 639), PCI组术后5年生存率和10年生存率分别为68%和36%, 冠状动脉搭桥术组分别为75%和47%。此外，非致命性事件和再次血运重建更常见于PCI[22]。可见，大多数的随机对照研究中，DP伴有多支血管病变，应用CABG比PCI具有更高的术后生存率。但在BARI研究中，患者不同意随机化取样，65%的患者自行选择PCI。

2.4 药物涂层支架

研究结果显示，冠状动脉搭桥术似乎优于PCI，但是药物洗脱支架(DES)的临床应用却带来了新的转折，对糖尿病合并急性心肌梗死的治疗产生了重大的影响。研究[23]表明DES术后可以持续抑制支架内新生内膜增生和改善临床结果。糖尿病(胰岛素依赖型糖尿病)是PCI一个额外的风险因素，即使在DES时代也是的，而且急性高血糖伴发代谢损害可能会严重影响预后，其中急性胰岛素抵抗是重要因素之一[24]。

在最近的研究中, 144例接受PCI的ST段抬高型AMI患者，观察1个月内新旧部位血栓形成情况，表明糖尿病是继发血栓形成的一个重要危险因素[25]。在一项随机试验中(n=160), DP组AMI患者行西罗莫司洗脱支架(SES)或金属裸支架(BMS), 其术后生存率分别为31.3%对比7.3%(P<0.001)[26]。可惜的是至今为止没有专门的对于药物洗脱支架方面的随机对照研究。ACS患者行支架植入术可以增加血栓形成的风险，但AMI患者应用药物洗脱支架术后支架血栓形成的概率要明显减低。虽然糖尿病患者较非糖尿病患者具有更加高的药物洗脱支架术后支架血栓形成的风险，但一项多系统合作的Meta分析结果却显示，糖尿病患者中应用药物洗脱支架与普通的裸支架相比，有着更加好的疗效和相似的安全性[27]。可以推测，在ACS和初始PCI中，在应用抗血小板聚集治疗的基础上，应用药物洗脱支架是安全的。

2.5 药物治疗

糖尿病合并急性心肌梗死的药物治疗主要包括抗血小板聚集治疗、抗凝治疗、溶栓治疗、β受体阻滞剂、降糖治疗、ACEI、调脂药物、硝酸酯类、钙通道阻滞剂和镁剂等。需要指出的是，针对糖尿病合并有心肌梗死的治疗模式应从心血管内科关注的“斑块起源”转移到代谢科“炎症和血糖起源”，才是防治糖尿病动脉粥样硬化的关键。

3 小结和展望

总之，目前对于糖尿病合并有急性心肌梗死的临床研究还有很多的未知因素，主要有: ① 在入院AMI患者中关于急性高血糖症的诊治未明确; ② 如何监测血糖变化尚无统一的标准; ③ 处理AMI后的高血糖的目标值和治疗方法仍未被明确。

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2016-11-06

马莉, E-mail: lihao048@163.com

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A

1672-2353(2017)01-205-04

10.7619/jcmp.201701079