介入治疗子宫瘢痕妊娠大出血的临床观察

迟 强，侯鲁强，刘军伟，位思荣

介入治疗子宫瘢痕妊娠大出血的临床观察

迟 强，侯鲁强，刘军伟，位思荣

子宫瘢痕妊娠；大出血；介入治疗

子宫瘢痕妊娠 （cesarean scar pregnancy，CSP）是一种特殊的异位妊娠，也是剖宫产术后严重的远期并发症。近年来，随着行剖宫产术的例数不断增加，产妇发生瘢痕妊娠的概率也呈直线上升趋向［1］，国家计划生育政策的调整，使再次妊娠人数增加明显，临床对CSP的检出率也逐年提高。由于CSP早期与宫内正常妊娠临床表现相似，一旦行刮宫术或继续妊娠，均有可能出现难以控制的大出血［2］，最终为了挽救患者的生命，不得不行子宫切除术。笔者所在医院对16例子宫瘢痕妊娠并大出血患者采用介入治疗止血，取得了满意的效果，现总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月—2016年6月笔者所在医院收治的16例子宫瘢痕妊娠并出血患者。年龄 26～42 岁，平均（32.3±9.7）岁；停经时间 41～90 d，平均（61.4±18.1）d。其中早孕出血3例，药物流产出血7例，刮宫术中出血6例。16例患者均有剖宫产史，入院彩超提示子宫腔内未见孕囊，子宫下段切口增厚，切口肌层可见孕囊或为不规则、不均质低回声团块。实验室检查血清人绒毛膜促性腺激素均高于正常。前10例患者有阴道流血病史并伴有腹痛，完善术前检查后择期行介入治疗，后6例患者于刮宫术中大出血，行纱布填充止血无效，急诊行介入栓塞止血。

1.2 治疗方法 患者仰卧位，常规消毒铺巾取右侧股动脉为穿刺点，局麻后采用Seldinger穿刺技术，置入5F血管鞘，导丝引导将5FCobra导管或子宫动脉导管置于左侧髂内动脉造影明确子宫动脉开口，导管尖端超选择插入子宫动脉远端并尽量避开卵巢动脉，如子宫动脉分支为卵巢优势供血动脉，则先用明胶海绵条栓塞子宫动脉的卵巢支，避免误栓影响卵巢功能。后经导管灌注充分稀释的甲氨蝶呤50 mg、明胶海绵微粒（350 μm）栓塞子宫动脉末梢分支 、明胶海绵条栓塞子宫动脉主干。后撤导管到左侧髂内动脉并造影，子宫动脉不显影或血流速度明显减慢，远端无造影剂外溢，则证实栓塞成功。采用成襻技术插入右侧子宫动脉，同法对其进行栓塞治疗。

1.3 术后处理 按放射介入常规护理，平卧床24 h，右下肢制动8 h，穿刺处加压8 h。观察穿刺处有无出血、血肿，观察右足背动脉搏动情况，注意挤压双下肢预防深静脉血栓。常规给予水化预防造影剂肾病，嘱患者饮水1000 ml。给予抗生素预防感染。其他情况对症处理。

2 结果

2.1 造影表现 16例患者术中均可见双侧子宫动脉不同程度增粗、迂曲，侧支循环丰富，2例患者子宫动脉分支为卵巢优势供血动脉，10例患者造影剂外溢明显，4例患者仅在子宫区见少量点片状造影剂聚集，2例患者无明显造影剂外溢。

2.2 救治效果 16例患者均成功完成介入栓塞治疗，其中6例刮宫术中大出血患者止血效果明显，2～6 h后取出纱布条并压迫下腹部，无阴道出血。2例患者先栓塞卵巢优势供血动脉再灌注药物，未出现卵巢功能损伤。10例阴道流血患者，经介入治疗后妇科清宫过程中亦未发生明显出血。16例患者均保留了子宫。

2.3 并发症及处理 16例患者均未出现术中及术后严重并发症，仅出现不同程度的恶心、腹胀、腹痛症状，部分患者给予口服药物或肌肉注射镇痛药等对症处理，症状明显缓解。

3 讨论

CSP是指剖宫产后再次妊娠时，妊娠囊种植于子宫下段剖宫产瘢痕处［3］，病因及发病机制尚不明确，大多数学者认为：剖宫产时消毒不严、滞产、胎膜早破等致切口潜在感染是导致切口愈合不良的主要因素；此外子宫下段横切口缝合时上下缘对合不齐、血管缝扎不紧、缝线过多过密均可影响切口愈合，导致局灶性内膜缺失，形成微小裂隙通道，当再次妊娠胚胎组织种植于该处即发生子宫瘢痕妊娠［4］。并且由于此处肌层薄弱，随着妊娠囊的增大或行人流刮宫术时，胎盘剥离容易引起子宫大出血，而且出血一旦发生，往往来势凶猛［5］。

瘢痕妊娠的常规治疗方法主要有：（1）药物治疗。主要是甲氨蝶呤肌肉注射或者静脉给药，控制滋养细胞增生而使绒毛变性坏死。另一种是通过口服米非司酮控制孕激素水平，终止胚胎发育。（2）手术治疗。手术主要为清宫术，清宫术可导致子宫穿孔、大出血等严重并发症，部分患者为挽救生命而需切除子宫，最终丧失生育能力，另外子宫全切可导致卵巢功能不同程度的下降。

介入治疗子宫瘢痕妊娠并出血患者时，通过DSA引导将导管插入双侧子宫动脉，造影后直观显示出血范围，用明胶海绵微粒及明胶海绵条栓塞后，再次造影如无造影剂外溢即可明确止血成功。子宫瘢痕妊娠不仅伴有出血，如果妊娠囊继续发育容易造成再次出血，这时通过导管灌注甲氨蝶呤，较常规静脉用药增加了瘢痕妊娠处局部药物浓度，从而提高杀死胚胎的效果。报告中16例患者行介入治疗后，均起到了止血的作用，无严重不良反应。

综上所述，介入治疗子宫瘢痕妊娠具有创伤小、作用明确等优点，最大限度减少了清宫术中出血量。尤其在清宫术凶险大出血时，能够挽救患者生命，保留子宫和生育功能，值得在临床中推广应用。

［1］周 慷，李晓光，金征宇，等.清宫术前子宫动脉化疗栓塞术治疗瘢痕妊娠的疗效分析［J］.介入放射学杂志，2012，21（3）：190-192.

［2］王 慧，陈文华，何忠明，等．子宫动脉栓塞术治疗瘢痕妊娠大出血的整体护理［J］．护理实践与研究，2014，11（2）：68－69．

［3］孙晓龙，石红春．介入栓塞治疗产后大出血33例报道［J］．重庆医学，2011，40（10）：1002－1003，1005．

［4］刘丽霞.米非司酮联合甲氨蝶呤在子宫切口瘢痕妊娠中的应用效果［J］. 中国现代药物应用，2014，8（18）：121-122.

［5］马发鹏，李彩霞，王景斌，等．介入治疗在妇科疾病的临床应用分析［J］．放射学实践，2002，17（2）：105－106．

R714.22

B

10.14172/j.issn1671-4008.2017.10.024

264000山东烟台，解放军107医院放射科（迟强，侯鲁强，刘军伟，位思荣）

［2017－02－15 收稿，2017－03－14 修回］ ［本文编辑：宋 敏］