重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床疗效

郎继荣，杨 珂，林 立，傅懋林

重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床疗效

郎继荣1，杨 珂1，林 立1，傅懋林2

目的观察重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)动脉溶栓治疗心源性脑栓塞(CCE)的临床疗效。方法选取2015年10月—2017年6月河南宏力医院和解放军第180医院行rt-PA动脉溶栓治疗的CCE患者25例，分析其脑血管闭塞部位、血管再通情况、血管再通时间、rt-PA用量、并发症发生情况及预后情况，并比较所有患者治疗前后神经功能。结果25例患者中椎动脉(VA)颅内段闭塞1例，大脑后动脉(PCA)闭塞3例，颈内动脉(ICA)末端闭塞4例，大脑中动脉(MCA)闭塞8例，基底动脉(BA)闭塞9例。25例患者治疗后血管再通23例，血管再通率为92%；血管再通时间2.83～13.47 h，平均血管再通时间(6.31±3.77)h；rt-PA用量10～20 mg，平均rt-PA用量(14.8±4.1)mg；因再灌注损伤出现高灌注脑水肿、中线结构稍移位3例(12%)；临床转归良好17例(68%)。25例患者治疗后美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分低于治疗前，格拉斯哥昏迷量表(GCS)评分高于治疗前(P<0.05)。结论rt-PA动脉溶栓治疗可有效改善CCE患者神经功能，且安全性较高。

颅内栓塞；重组组织型纤溶酶原激活剂；动脉溶栓；治疗结果

心源性脑栓塞(CCE)是指心内膜和瓣膜产生的栓子进入颅内动脉导致血管腔急性闭塞，造成脑缺血，进而引发脑功能障碍[1]。CCE的发病机制复杂，起病急，病情进展迅速，若治疗不及时会威胁患者的生命安全。心源性栓子一般为较大的血栓栓子，若其堵塞颅内大动脉，会导致血管主干或主要分支闭塞，造成流域性梗死，进而损伤神经功能，引发CCE。目前，临床常采用静脉溶栓治疗CCE，但患者预后较差。本研究旨在探讨重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)动脉溶栓治疗CCE的临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月—2017年6月于河南宏力医院和解放军第180医院行rt-PA动脉溶栓治疗的CCE患者25例，其中男16例，女9例；年龄62～78岁，平均年龄(67.0±19.1)岁。纳入标准：(1)神经功能缺损症状持续时间>1 h；(2)美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分≥8分；(3)发病<6 h的前循环脑梗死，发病<12 h的后循环脑梗死。排除标准：(1)颅脑CT或磁共振成像(MRI)检查示颅内出血；(2)数字减影血管造影(DSA)、磁共振血管造影(MRA)或 CT 血管成像(CTA)检查示颈部、颅内动脉粥样硬化狭窄或闭塞；(3)合并重要脏器功能不全；(4)存在r-tPA动脉溶栓治疗禁忌证。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者家属均签署知情同意书。

1.2 方法 所有患者入院后通过脑卒中绿色通道行颅脑CT平扫检查以排除颅内出血，后行血常规、生化全套、凝血功能、肌钙蛋白及心电图检查等以排除动脉溶栓治疗禁忌证；向患者家属详细介绍患者病情、DSA及动脉溶栓手术相关风险及其并发症；治疗前30 min肌肉注射苯巴比妥钠针(福建省闽东力捷讯药业有限公司生产，国药准字H20057384)0.1 g，若患者术中出现躁动无法配合治疗则给予地西泮注射液(哈药集团三精制药股份有限公司生产，国药准字H23021885)或亚冬眠合剂〔氯丙嗪注射液(天津药业焦作有限公司生产，国药准字H41021370)50 mg+异丙嗪注射液(天津金耀氨基酸有限公司生产，国药准字H12020969)50 mg〕肌肉注射或持续静脉泵入。

患者取平卧位，充分暴露双侧股动脉，消毒铺巾，2%利多卡因注射液局部麻醉，采用Seldinger技术行右侧股动脉穿刺，置入6F或8F动脉鞘(若右侧股动脉穿刺失败，可改为左侧股动脉穿刺)；6F或8F导管(美国Cordis公司生产)在泥鳅导丝导引下置入责任血管，微导管在微导丝(0.014 in)引导下经指引导管上行，并缓慢通过血管闭塞处，使用微导丝及微导管进行反复机械性碎栓，后将微导管置于血栓远端，退出微导丝；MRA检查示远端血管通畅，后缓慢注入rt-PA(德国勃林格殷格翰制药有限公司生产，S20607010)2～5 mg，将微导管退至血栓内部，缓慢注入rt-PA 5～10 mg，再将微导管退至闭塞近端，后缓慢注入rt-PA 2～5 mg，rt-PA用量≤0.3 mg/kg；若血管再通则停止溶栓治疗，若血管未再通，可重复上述溶栓治疗方法，rt-PA总剂量≤20 mg。

治疗后患者进入神经内科重症监护病房，密切监测患者心律、血压、呼吸、体温等生命体征，保持呼吸道通畅；治疗后24 h采用抗血小板药物治疗{氯吡格雷〔赛诺菲(杭州)制药有限公司生产，国药准字H20056410〕75 mg，1次/d}，抗凝治疗〔低分子肝素钙(海南通用同盟药业有限公司生产，国药准字H20010300)5 000 U/L，皮下注射〕，强化他汀治疗〔阿托伐他汀钙薄衣片(辉瑞制药有限公司生产，国药准字J20030048)40 mg，1次/晚；7 d后改为20 mg，1次/晚〕；控制血压：收缩压100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，避免发生高灌注脑病及脑出血；根据患者意识障碍程度、脑水肿等进行治疗，如使用甘露醇注射液、呋塞米注射液等；患者出院后需长期口服华法林片。

1.3 观察指标 (1)采用DSA检查所有患者脑血管闭塞部位。(2)采用脑梗死溶栓等级系统(TICI)分级评估所有患者血管再通情况，2B和3级为血管充分再通，0～2A级为血管再通不足[2]，观察并记录血管再通时间及rt-PA用量。(3)所有患者治疗后复查颅脑CT或MRI，观察并发症发生情况。(4)随访3个月，采用改良Rankin评分量表(mRS)评估所有患者预后，mRS评分≤2分判定为临床转归良好。(5)采用NIHSS、格拉斯哥昏迷量表(GCS)评估所有患者治疗前后神经功能，NIHSS包括15项内容，总分42分，NIHSS评分越高表明神经功能损伤越严重；GCS包括3项内容，总分15分，GCS评分越高表明神经功能越好。

2 结果

2.1 脑血管闭塞部位 25例患者中椎动脉(VA)颅内段闭塞1例，大脑后动脉(PCA)闭塞3例，颈内动脉(ICA)末端闭塞4例，大脑中动脉(MCA)闭塞8例，基底动脉(BA)闭塞9例。

2.2 血管再通情况、血管再通时间、rt-PA用量 25例患者治疗后血管再通23例，血管再通率为92%，其中VA颅内段再通1例、PCA再通2例、ICA末端再通3例、MCA再通8例、BA再通9例；血管再通时间2.83～13.47 h，平均血管再通时间(6.31±3.77)h；rt-PA用量10～20 mg，平均rt-PA用量(14.8±4.1)mg。

2.3 并发症发生情况 25例患者因再灌注损伤出现高灌注脑水肿和中线结构稍移位3例(12%)，经积极脱水降颅压、减轻脑细胞水肿等治疗后缓解，患者均未出现症状性颅内出血及消化道出血等并发症。

2.4 预后情况 25例患者经治疗临床转归良好17例，临床转归良好率为68%。

2.5 神经功能 25例患者治疗前NIHSS评分为(16.3±6.2)分，GCS评分为(6.3±3.1)分；治疗后NIHSS评分为(7.3±5.6)分，GCS评分为(11.9±3.4)分。25例患者治疗后NIHSS评分低于治疗前，GCS评分高于治疗前，差异有统计学意义(t值分别为5.324、6.157，P<0.05)。

3 讨论

脑卒中是临床常见的心血管疾病之一，可危害人类健康。CCE约占缺血性脑卒中的20%，起病急，梗死面积较大，致残率和病死率较高。CCE早期病变部位可在短时间内出现不可逆性缺血性坏死，故应快速恢复脑部血液循环，改善脑组织代谢，以免发生脑组织缺血性坏死。

rt-PA是目前治疗CCE的有效药物。研究表明，rt-PA静脉溶栓治疗CCE的血管再通率较低、出血转化发生风险较高[3]。近年来，随着影像学及神经介入技术的发展，rt-PA动脉溶栓治疗已成为急性缺血性脑卒中的主要治疗方法。研究表明，动脉溶栓治疗可提高缺血性脑血管病患者临床疗效，促进血管再通[4]。FURLAN等[5]进行急性脑栓塞Prolyse溶栓试验(PROCAT)-Ⅱ，结果显示，动脉溶栓组患者神经功能良好率、血管再通率高于对照组(P<0.05)。INOUE等[6]研究结果显示，动脉内尿激酶治疗组患者转归良好率为50.5%，高于对照组的34.1%。OGAWA等[7]研究结果显示，治疗组患者神经功能良好率高于对照组(P<0.05)。MOLINA等[8]证实了动脉溶栓治疗CCE的血管再通率更高，且更安全。多项研究表明，动脉溶栓治疗CCE具有疗效好、起效快、并发症少等优点，且动脉溶栓治疗CCE合并大动脉闭塞患者的血管再通率高于静脉溶栓治疗[9-11]。《中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南》[4]推荐对不宜行静脉溶栓治疗的患者可采用动脉溶栓治疗，且动脉溶栓治疗适用于经严格选择的大动脉闭塞<6 h的脑梗死患者。《急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识》[12]推荐，发病<6 h由大脑中动脉闭塞导致的严重卒中且不适合采取静脉溶栓治疗或对静脉溶栓治疗无效患者，经严格选择后，可在有条件的医院进行动脉溶栓治疗；对后循环动脉闭塞导致的严重卒中且不适合采取静脉溶栓治疗或对静脉溶栓治疗无效的患者，溶栓治疗时间可延长至24 h。

本研究结果显示，25例患者治疗后血管再通23例，血管再通率为92%；因再灌注损伤出现高灌注脑水肿和中线结构稍移位者3例(12%)，经治疗后均缓解；经治疗临床转归良好率为68%；治疗后NIHSS评分低于治疗前、GCS评分高于治疗前。提示rt-PA动脉溶栓治疗可改善CCE患者神经功能，且安全性较高。

综上所述，rt-PA动脉溶栓治疗可改善CCE患者神经功能，且安全性较高，但本研究样本量较小，且未设立对照，所得结果结论有待大样本量、前瞻性随机对照研究进一步证实。

[1]WOLF P A,D′AGOSTINO R B,BELANGER A J,et al.Probability of stroke：a risk profile from the Framingham Study[J].Stroke,1991,22(3)：312-318.

[2]HIGASHIDA R T,FURLAN A J,ROBERTS H,et al.Trial design and reporting standards for intra-arterial cerebral thrombolysis for acute ischemic stroke[J].Stroke,2003,34(8)：e109-137.DOI：10.1161/01.STR.0000082721.62796.09.

[3]傅懋林,戴为正,张惠琼,等.心源性脑栓塞的血管内介入治疗进展[J].中国脑血管病杂志,2014,11(12)：659-663.DOI：10.3969/j.issn.1672-5921.2014.12.010.

[4]中华医学会神经病学分会脑血管病学组缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南撰写组.中国缺血性脑血管病血管内介入诊疗指南[J].中华神经科杂志,2011,44(12)：863-869.DOI：10.3760/cma.j.issn.1006-7876.2011.12.015.

[5]FURLAN A,HIGASHIDA R,WECHSLER L,et al.Intra-arterial prourokinase for acute ischemic stroke.The PROACT II study：a randomized controlled trial.Prolyse in Acute Cerebral Thromboembolism[J].JAMA,1999,282(21)：2003-2011.

[6]INOUE T,KIMURA K,MINEMATSU K,et al.A case-control analysis of intra-arterial urokinase thrombolysis in acute cardioembolic stroke[J].Cerebrovasc Dis,2005,19(4)：225-228.DOI：10.1159/000083887.

[7]OGAWA A,MORI E,MINEMATSU K,et al.Randomized trial of intraarterial infusion of urokinase within 6 hours of middle cerebral artery stroke：the middle cerebral artery embolism local fibrinolytic intervention trial(MELT)Japan[J].Stroke,2007,38(10)：2633-2639.DOI：10.1161/STROKEAHA.107.488551.

[8]MOLINA C A,MONTANER J,ARENILLAS J F,et al.Differential pattern of tissue plasminogen activator-induced proximal middle cerebral artery recanalization among stroke subtypes[J].Stroke,2004,35(2)：486-490.DOI：10.1161/01.STR.0000110219.67054.BF.

[9]马瑞,张晓惠,徐亚辉,等.超选择性动脉溶栓与静脉溶栓治疗急性脑梗死临床疗效分析[J].中国老年学杂志,2012,32(5)：919-920.DOI：10.3969/j.issn.1005-9202.2012.05.015.

[10]姚绍鑫,张卫涛,李藏妥,等.不同溶栓方法治疗急性大脑中动脉闭塞性脑梗死疗效探讨[J].中华放射学杂志,2012,46(7)：636-639.DOI：10.3760/cma.j.issn.1005-1201.2012.07.013.

[11]黄翚,杨勇,潘小平,等.颈内动脉系统超急性期脑梗死不同时间窗动、静脉溶栓的对比分析[J].中华神经医学杂志,2010,9(7)：711-714.DOI：10.3760/cma.j.issn.1671-8925.2010.07.016.

[12]中华预防医学会卒中预防与控制专业委员会介入学组,急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识组.急性缺血性脑卒中血管内治疗中国专家共识[J].中华医学杂志,2014,94(27)：2097-2101.DOI：10.3760/cma.j.issn.0376-2491.2014.27.005.

ClinicalEffectofIntra-arterialThrombolysisofrt-PAonCardiogenicCerebralEmbolism

LANGJi-rong1，YANGKe1，LINLi1，FUMao-lin2

1.DepartmentofNeurology，HongliHospitalofHenanProvince，Xinxiang430000，China2.DepartmentofNeurology，the180thHospitalofthePeople′sLiberationArmy，Quanzhou362000，China

FUMao-lin，E-mail：22903263@qq.com

ObjectiveTo observe the clinical effect of intra-arterial thrombolysis of rt-PA on cardiogenic cerebral embolism.MethodsFrom October 2015 to June 2017，a total of 25 cardiogenic cerebral embolism patients undergoing intra-arterial thrombolysis of rt-PA were selected in Hongli Hospital of Henan Province and the 180th Hospital of the People′s Liberation Army，the cerebrovascular occlusion locations，revascularization status，revascularization time，dosage of rt-PA，incidence of complications and prognosis were retrospectively analyzed，and neurological function was compared before and after treatment.ResultsCerebrovascular occlusion locations：1 case with intracranial branch of vertebral artery，3 cases with posterior cerebral artery，4 cases with terminal internal carotid artery，8 cases with middle cerebral artery，9 cases with basilar artery.The revascularization was 92%(23/25)，the revascularization time was 2.83 to 13.47 hours，with an average of(6.31±3.77)hours；dosage of rt-PA was 10 to 20 mg，with an average of(14.8±4.1)mg.Of the 25 patients，3 cases(12%)occurred high-perfusion cerebral edema and mild midline structure shifts caused by reperfusion injury，17 cases got good clinical outcome(68%).After treatment，NIHSS score of the 25 patients was statistically significantly lower than that before treatment，respectively，while GCS score of the 25 patients was statistically significantly higher than that before treatment，respectively(P<0.05).ConclusionIntra-arterial thrombolysis of rt-PA has certain clinical effect in treating cardiogenic cerebral embolism，can effectively improve the neurological function with relatively high safety.

Intracranial embolism；Recombinant tissue plasminogen activator；Arterial thrombolysis；Treatment outcome

1.430000河南省新乡市，河南宏力医院神经内科

2.362000福建省泉州市，解放军第180医院神经内科

傅懋林，E-mail：22903263@qq.com

R 743.32

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2017.11.028

郎继荣，杨珂，林立，等.重组组织型纤溶酶原激活剂动脉溶栓治疗心源性脑栓塞的临床疗效[J].实用心脑肺血管病杂志，2017，25(11)：100-102.[www.syxnf.net]

LANG J R，YANG K，LIN L，et al.Clinical effect of intra-arterial thrombolysis of rt-PA on cardiogenic cerebral embolism[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2017，25(11)：100-102.

2017-10-02；

2017-11-20)

李洁晨)