经挠动脉行冠状动脉介入治疗术后非穿刺点血肿发生的原因及护理

河南省濮阳市人民医院（457000）贾如娜

冠状动脉内介入治疗创伤小，成功率高，且安全性高，很容易被患者接受，目前已成为诊治冠心病的方法之一。挠动脉位置比较浅，邻近又无重要的神经及静脉，并具有术后止血快，术后可下床活动，缩短住院时间，增加患者依从性，提高护理工作效率等优点。经挠动脉冠状动脉介入治疗临床主要用于经挠动脉冠状动脉造影术（TRA）和冠状动脉腔内成形术（TRI）。此技术虽然有不少优点，但毕竟是创伤性手术，发生血肿等并发症是在所难免的。以往的研究中对穿刺部位发生血肿观察较多，但对非穿刺点血肿的发生很容易忽视[1]。本院就对273例行经挠动脉冠状动脉介入术患者进行分析，总结发生非穿刺点血肿发生的原因和护理方法。

1 临床资料和方法

1.1 一般资料 收集2015年2月～2016年12月在本院进行经挠动脉行冠状动脉介入治疗术患者273例的病例资料。其中TRA患者173例，TRI患者100例。273例病例中共发生非穿刺部位血肿4例，其中女性3例，男性1例，年龄60岁～78岁；TRA患者2例，TRI患者2例；术前Allen’试验阳性；在手术过程中冠状动脉造影肝素用量3000U，支架植入患者肝素用量8000U；4例患者凝血时间和血小板计数均正常。

1.2 介入方法 让患者取仰卧位，使患者右上肢自然伸平并外展40°，将肘关节以下的前臂及手掌均常规消毒，选走向直、搏动最强的挠动脉，穿刺点位于挠骨茎突的近心端约1cm的位置，利多卡因局部麻醉，穿刺根据Seldinger进行，成功后置入挠动脉鞘管（6F），肝素注入3000U，若放支架，则在支架植入前追加5000U的肝素，导引导管、导丝、支架及球囊均根据病情选择，术后动脉鞘立即拔出[2]。术后用绷带加压止血130例，止血器压迫止血143例。

1.3 血肿发生情况 273例病例中，发生非穿刺部位血肿共4例，发生率为1.47%，其中前臂血肿3例，均为女性，1例右颈部血肿为男性；TRA患者2例，TRI患者2例；用绷带加压止血患者2例，止血器压迫止血患者2例；前臂血肿发生在术后的5min～30min，位置距离穿刺点15cm～30cm，范围10cm×14cm。右颈部血肿患者植入支架1个，手术完毕后10min出现颈项部变粗。

2 发生原因及结果

尽管经挠动脉穿刺进行冠状动脉介入诊治术创伤小，无体位限、并发症较少等优点，但挠动脉与股动脉比较，具有官腔相对较细、有挠动脉环存在等特点，从而增强了导管、导丝通过难度，也增加了径路痉挛的风险；另一方面0.035英寸超滑造影导丝具有“见缝就钻”的特点，使分支血管很容易发生破裂而出血。在本研究出现非穿刺部位血肿的4例患者在术中均顺利，术后穿刺口部位无血肿和渗血，其中2例患者在局部压迫止血20min左右出现前臂肿胀，有1例患者局部止血后，在穿刺口上约20cm的地方出现血肿，且因观察不及时、又被衣袖遮挡，在术后4h才发现前臂右侧至上臂部位发生肿胀，且有少许瘀血。对于这3例患者发现后即可对前臂和上臂进行绷带加压，并取纱布垫以肿胀中心，包扎范围大于血肿约4cm。术侧前臂绷带制动在12h以上，活动性出血停止后（一般在24h后）用硫酸镁局部湿敷，3d后用红外线进行照射，2次/d，至瘀血消退后停止（一般瘀血7d后消退）。有研究证实，女性是血肿发生的独立危险因素。本研究结果也证实了这一点（有3例前臂血肿均为女性）。另1例血肿发生于男性，年龄78岁，10min后患者诉咽部有梗阻感，吞咽困难，检查发现右侧的颈部出现肿胀，且喉结的左侧出现偏移，测量血压、呼吸机心率均正常，立即给予局部冰敷，颈部制动，并进行超声检查（未发现活动性出血灶），转ICU观察，确保呼吸道通畅。患者2h后咽部梗阻感未加重，4h后咽部梗阻感减轻，12h后患者症状消失，出ICU，查体颈部及胸部出现瘀血，7d后出院。分析其发生原因：一方面此病例年龄较大，血管脆性、硬化增加；另一方面和血管解剖特点有关，头臂干自主动脉弓分支为右颈总动脉和右锁骨下动脉，右颈总动脉行走于胸锁关节的后方及喉、气管的外侧，导丝错入右颈总动脉的分支，刺破动脉壁，导致出血，出现颈部血肿，挤压气道表现甲状软骨向健侧偏移，使食管受压迫，出现吞咽梗阻。

3 护理

为避免血肿的发生，首先需要加强围术期的护理，在术前给患者讲解手术的方法、原理及自我保护要点，解除患者焦虑紧张的情绪，提高患者治疗依从性。其次在手术过程中要做好手术配合，使挠动脉穿刺及置管、手术与拔管等操作顺利进行。选择穿刺技术高、经验丰富的介入医师也非常重要。在手术过程中患者如果有紧张情绪，让患者深呼吸，转移患者注意力，避免挠动脉痉挛；注意手术室内保持适宜的温度，防止温度过低导致血管收缩出现穿刺失败，温度过高则使患者易出现烦躁，不易手术进行；术中要密切观察患者生命体征，术后密切注意拔鞘管之后的伤口情况，特别注意在观察穿刺点的同时，注意观察非穿刺点情况。一旦出现血肿，给予加压止血、冰敷、硫酸镁外敷等处理，必要时转ICU做相应处理。有报道显示[3]，经挠动脉介入术有并发胸壁大血肿的情况。所以，观察非穿刺点要贯穿经挠动脉与心脏的整个路径（包括前臂、颈部、胸壁）周围，在术中、术后要多与患者沟通，及时了解患者的情况。另外，在本研究中出现的非穿刺点均发生在术后的5min～30min（1例观察不及时除外），因此，将术后的5min～30min作为主要观察时间。

4 总结

对于非穿刺点血肿重点在于预防，然后才是早发现和及时处理。穿刺人员要有熟练、准确的穿刺技术，动作轻柔，在操作过程中严格遵守操作规程。在术前及术中术后均给予患者心理护理，避免患者出现紧张情绪。术中嘱咐患者吸气，使患者锁骨下动脉尽量被拉直，使导丝更便于通过。当导丝前进有阻力时，不要盲目进入，要经透视确定血管走向后再进入，以防止血管并发症的发生。在术后要及时认真观察，发生异常情况及时正确处理，一般情况下，绝大多数血肿预后良好。本研究显示，绷带加压（2例）和机械加压（2例）止血方法预防血管并发症效果相当，与罗良初[4]的报道相符。