上皮样血管内皮细胞瘤4例临床病理分析

詹 媛 江锦良 蔡 勇 黄传生 罗庆丰

上皮样血管内皮细胞瘤4例临床病理分析

詹 媛 江锦良 蔡 勇 黄传生 罗庆丰

上皮样血管内皮细胞瘤；脾；骨；软组织

上皮样血管内皮细胞瘤 (epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 亦称为组织细胞样血管内皮瘤，多见于成年女性，可发生于肝脏、皮肤、肺、淋巴结等全身多部位。肿瘤由排列成巢的上皮样或组织细胞样内皮细胞构成，具有特殊的玻璃样或软骨样间质成分。EHE是1种以血管为中心的中间型肿瘤，具有转移潜能[1]。因此我们搜集4例EHE患者的临床资料，共同讨论EHE临床表现预后及病理组织学特点。

1 资料与方法

1.1 临床资料

例1，女性患者，40岁。2013年6月因左上腹部间断性疼痛4月余入院。腹部CT检查时发现脾脏体积增大，内见不规则混杂密度肿块影。最大层面约4.5 cm×4.0 cm。边缘不清，内见钙质密度影。诊断：脾脏良性病变，错构瘤可能。实验室检查：WBC:3.9×109/L,HGB:104 g/l,CA199:27.62 U/ml，TAM:102 U/ml。

例2，女性患者,62岁。2014年8月因上腹部隐痛不适2月入院。腹部CT提示脾脏巨大软组织肿块,大小约为11 cm×15.3 cm。内部密度不均,见低密度坏死及不规则钙化灶。诊断：脾脏占位性病变，考虑恶性肿瘤，血管肉瘤可能。实验室检查 RBC:3.44×1012/L，WBC:20.74×109/L，Plt:467×109/L。患者曾于1994年做过卵巢癌切除手术，术后恢复良好。

例3，女性患者,44岁。2014年5月因肿块并疼痛半年入院。患者2013年底发现左前胸可扪及枣大包块，触之稍痛。未给予治疗后肿块逐渐增大，遂入院检查。胸部CT发现左第9肋骨轻度膨胀性骨质破坏伴软组织影形成。诊断：考虑骨转移瘤可能性。同月于我院胸外科行“肋骨肿块切除术”。

例4，女性患者,30岁。2014年7月因颏部肿块1年入院。肿块大小约2 cm×2 cm，质中，不易推动。彩超检查发现右颏部探及大小43 mm×17 mm等回声肿物，边界不清楚，形态不规则，内探及丰富血管信号。诊断：实性肿物，不排外恶性可能。

1.2 方法

将组织切开置于10%中性福尔马林液中固定。经常规制片(脱水、包埋、切片、染色)后光镜观察。采用Max Vision染色法对组织进行免疫组化标记，所用抗体为CD34、CD31、FⅧ、Ki-67。抗体试剂盒购自于福建迈新公司,按试剂说明书步骤操作。

2 结果

例1 巨检，脾脏切除标本1个，大小为20 cm×11 cm×2 cm。沿脾门切开，切面灰红、质中，见出血区域。例2巨检，脾脏组织1个，大小为20 cm×15 cm×10 cm 。沿脾门切开，切面灰红灰黄、质中，呈多结节状。例3 巨检，肋骨一段，带少许皮肤。肋骨长为9 cm，最大直径3 cm。切开切面灰红、质硬，伴有骨质破坏。例4 巨检，组织2块，大小共为5 cm×4 cm×2.5 cm，切开切面灰白灰黄、质中。光镜：肿瘤细胞排列成条索状或巢团状，具有内皮细胞分化特点。瘤细胞为含丰富胞质的上皮样细胞，内见明显空泡且含有红细胞。细胞核圆形呈空泡状，核分裂象少见。间质为淡蓝色软骨样或深红色玻璃样，可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润。免疫组化：肿瘤细胞CD34(+)、CD31(+)、FⅧ(+)、Ki-67(+,<10%)。

病理诊断：上皮样血管内皮细胞瘤。

3 讨论

3.1 临床表现与治疗

上皮样血管内皮细胞瘤 (epithelioid haemangioendothelioma，EHE) 是一种具有转移潜能的中间型血管源性肿瘤，一般发生于肝脏、皮肤、骨、肺等部位，可见于任何年龄组，女性较多见[2-4]。肿瘤多位于表浅或深部软组织的结节，因起源于血管而易于伴发水肿或血栓性静脉炎，导致组织变性坏死。发生于肝、脾等实质性脏器者往往以占位性病变为主，发生于骨时常伴有骨质溶骨性破坏而易于骨折[2]。临床上EHE的治疗手段为手术切除、辅以放疗。早期患者经手术扩大切除后辅以放疗较仅手术切除治疗预后好。对于不可切除病灶的晚期患者可选用放疗治疗[2,5]。目前WHO分类已将EHE定义为中间型血管源性肿瘤，这提示部分患者在治疗后仍有复发转移的风险。因此EHE预后与病理组织学关联的研究显得尤为重要。Sardaro等[6]发现，EHE预后与发生部位有关，表浅部位较内部脏器预后好，而与肿瘤体积大小、组织学特点无关。Liu等研究却认为EHE预后与肿瘤大小、核分裂像、浸润深度和有否累及周围脏器等因素有关(核分裂像>3个/50HPF、直径>3 cm 的EHE患者预后较差)[2,7-8]。

3.2 病理学及分子遗传学

EHE的病理组织学特点为：肿瘤细胞起源于血管，早期使血管受累扩张膨胀，压迫周围软组织。细胞排列成条索状或巢团状，具有内皮细胞分化特点。瘤细胞为含丰富胞质的上皮样细胞，内见明显空泡且含有红细胞。细胞核圆形，核分裂象少见。间质为淡蓝色软骨样或深红色玻璃样，可见浆细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞等炎细胞浸润[9-10]。免疫组化内皮细胞标记物 CD31、CD34、FⅧ阳性。25%～30%的病例可散在表达上皮标记物 CK、EMA，少数细胞可具有轻度异型性[7-8]。通过电镜观察可发现，肿瘤细胞表面有吞饮泡，可有weibel-palade小体，细胞内含有丰富的中间丝。EHE发生与基因异常表达密切相关，现已发现的染色体异常：1号及3号染色体重排t(1;3)(p36.3;q25)、染色体12q12-13 与12q14-21的扩增及11q21的缺失等，因此在病理形态学上难以鉴别或免疫组化标记判读不确定时，分子遗传学检查也可作为一项诊断依据[8-12]。

3.3 鉴别诊断

上皮样血管肉瘤：肿瘤细胞胞质丰富，内皮细胞不典型，核分裂像较EHE显著增多，可形成血窦样结构，肿瘤内含有实性瘤细胞区并可见坏死。上皮样肉瘤：多发于远端肢体，可见嗜酸性上皮样和梭形细胞增生。细胞核轻度异型，肿瘤内有多结节组成，中心为坏死物，周边有栅栏状排列细胞，形成假肉芽肿性病变。转移性腺癌：巢团状的上皮样肿瘤细胞易被误诊为转移性腺癌，特别是影像学也支持转移癌可能时。病理学鉴别点则在于腺癌细胞可有腺样分化区域且异型性更明显，核分裂象多见，浸润性生长。免疫组化腺癌细胞上皮性标记阳性，而内皮性标记(CD34、CD31)等阴性。

综上所述，EHE是1种具有转移潜能的中间型血管源性肿瘤，因此病理学诊断中不仅要熟悉掌握其组织学特点、临床及影像学表现，同时也要做好与其他血管源性肿瘤的鉴别。我们在搜集病例、撰写论文过程中思考：是否可以从分子表型将EHE区分开来，为其预后提供参考。我们统计EHE发生部位、肿瘤体积大小、核分裂像及浸润程度，并做好密切的病例术后随访方案，希望为下一步研究做准备。

[1] Lezama-Urtecho C,álvarez-Sánchez L.Primary cardiac hemangioendothelioma: early diagnosis and surgical resection〔J〕.Rev Med Inst Mex Seguro Soc,2016,54(3):392-396.

[2] Ciliberti MP,Caponio R,Pascali A,et al.A rare case of intravascular epithelioid hemangioendothelioma of the cephalic vein treated with surgery and postoperative radiation therapy: a case report and review of the literature〔J〕.J Med Case Rep,2015,9:91.

[3] Singh A,Sood N,Puri HK,et al.Primary hepatic epithelioid hemangioendothelioma:diagnostic dilemmas in cytology and histology〔J〕.J Oncol Pract,2016,12(4):394-396.

[4] Park SM,Kim HS,Ko HC,et al.Cutaneous epithelioid hemangioendothelioma treated with Mohs micrographic surgery〔J〕.Int J Dermatol，2017,56(1):97-99.

[5] Barger J,Tanweer O,Liechty B,et al.Suprasellar epithelioid hemangioendothelioma: Case report and review of the literature〔J〕.Surg Neurol Int,2016,7(Suppl 23):S596-S602.

[6] Sardaro A,Bardoscia L,Petruzzelli MF,et al.Pulmonary epithelioid hemangioendothelioma presenting with vertebral metastases:a case report〔J〕.J Med Case Rep，2014,8:201.

[7] Zhao XY,Rakhda MI,Habib S,et al.Hepatic epithelioid hemangioendothelioma: A comparison of Western and Chinese methods with respect to diagnosis,treatment and outcome〔J〕.Oncol Lett，2014，7(4):977-983.

[8] Semenisty V,Naroditsky I,Keidar Z,et al.Pazopanib for metastatic pulmonary epithelioid hemangioendothelioma-a suitable treatment option: case report and review of anti-angiogenic treatment options〔J〕.BMC Cancer,2015,15: 402.

[9] Liu Q,Miao J,Lian K,et al.Multicentric epithelioid hemangioendothelioma involving the same lower extremity:a case report and review of literature〔J〕.Int J Med Sci,2011,8(7):558-563.

[10] Jolissaint JS,Kilbourne SK,LaFortune K,et al.Benign metastasizing leiomyomatosis (BML): A rare cause of cavitary and cystic pulmonary nodules〔J〕.Respir Med Case Rep,2015,16:122-124.

[11] McCulloch M,Russin M,Nachat A.Recurrence of epithelioid hemangioendothelioma during pregnancy:case report and systematic review〔J〕.Perm J,2016,20(3):84-89.

[12] Shao J,Zhang J.Clinicopathological characteristics of pulmonary epithelioid hemangioendothelioma:a report of four cases and review of the literature〔J〕.Oncol Lett,2014,8(6):2517-2522.

330029 江西省肿瘤医院(詹 媛，蔡 勇，黄传生，罗庆丰);330006 南昌大学第一附属医院(江锦良)

罗庆丰

10.3969/j.issn.1001-5930.2017.11.053

R732.2

B

1001-5930(2017)11-1913-02

2017-06-06

2017-09-25)

(编辑：甘艳)