腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理

陈丹力，黄抱娣，吕小林

（南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾科，江苏 南京 210029）

腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理

陈丹力，黄抱娣，吕小林

（南京医科大学第一附属医院（江苏省人民医院）肾科，江苏 南京 210029）

目的 探讨腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术的临床护理方法。方法 回顾性分析2015年1月～2017年1月收治的8例腹膜透析合并胆囊结石、胆囊炎围手术患者的临床资料，观察和总结护理要点。结果 8例腹膜透析患者均治愈出院。结论 腹膜透析患者腹腔镜下胆囊切除术可以明显减轻患者的痛苦，提高患者的生活质量，而围手术期整体护理对手术的顺利进行及患者的术后康复有重要意义。

腹膜透析；腹腔镜胆囊切除术；围手术期；护理

慢性肾衰竭腹膜透析患者需要最大程度的保护腹膜的完整性和功能以保证充分透析，故对于腹膜透析合并胆囊结石、胆囊炎患者保守治疗无效时越来越多的患者和医疗人员选择腹腔镜胆囊切除术.因为腹腔镜胆囊切除术具有创伤小、痛苦轻、恢复快、住院时间短、伤口愈合后瘢痕微小、疗效肯定等优点，是经典的微创外科技术[1]。现将我院收治的8例腹膜透析患者腹腔镜胆囊切除术的围手术期护理体会报道如下。

1 资料与方法

选取2015年1月～2017年1月我院腹膜透析中心收治的8例居家腹膜透析患者，经B超检查合并胆囊结石、胆囊炎，其中男3例，女5例，年龄37～65岁，平均年龄（54.89±16.39）岁，透析时间47～93个月，腹膜透析治疗方案均为CAPD，透析液量为8000 mL。其中1例患者胆囊炎发作时并发腹膜炎，表现为腹痛、腹透液浑浊，腹透液培养均为革兰氏阴性杆菌，腹膜炎治愈后行全麻下腹腔镜胆囊切除术，而其余7例患者临床表现为腹痛，明确病因为胆囊结石后行全麻下腹腔镜胆囊切除术。

2 结 果

8例腹膜透析患者经过腹腔镜胆囊切除术后痊愈，腹痛症状均消失，腹透管未发生移位或堵塞，恢复腹膜透析治疗后未出现腹腔内出血、胆漏等并发症，出院后逐步恢复规律CAPD治疗。1例患者出院后随访转血液透析治疗。

3 围手术期护理

3.1 术前护理

3.1.1 心理护理：由于患者胆囊炎发作时腹部疼痛、腹部腹透管的在位、对手术的认识不足等，患者术前均存在恐惧、焦虑、紧张，担心腹透管有无影响、手术能否成功等的心理。术前应向患者简要介绍腹腔镜胆囊切除术的基础知识.提高患者对手术效果及安全性的认识.减少患者的紧张情绪，建立患者的治疗信心[2]。并向患者讲解手术前后短时间内需行血液透析临时过渡，以保证患者的安全，避免伤口愈合延迟或渗液的发生，降低对腹膜功能的影响，减轻患者的焦虑、紧张及担心心理。

3.1.2 透析护理：患者规律CAPD治疗，术前1天暂停腹膜透析治疗，转为无肝素血液透析治疗，协助患者行股静脉留置单针双腔导管，耐心向患者讲解留置方法和配合方法，给予正确引导。留置导管期间应妥善固定导管，以卧床休息为主，保持导管伸直，防止导管受压、扭曲或滑脱。股静脉穿刺处敷料保持清洁、干燥，注意观察有无渗血、渗液，若有污染应及时更换。股静脉留置导管一般情况不宜另作他用，包括采血和输液。如抢救时无其他输液通道可临时使用并于使用后按血透后导管的处理要求封管。患者手术当日停止透析。

3.1.3 术前准备：术前协助患者完善各项术前检查，做好皮肤和肠道准备。常规清洁皮肤范围为右、中腹部，重点进行脐部清洁和消毒.避免在紧靠脐缘实施第一切口时对腹腔产生污染[3]。术前亦应做好腹透管出口处的消毒，妥善固定腹膜透析导管。指导患者术前一天禁食易产气实物，如牛奶、豆类，术前12小时禁食，4～6小时禁饮。

3.2 手术后护理

3.2.1 一般护理：术后患者安返病房，取去枕平卧位，头偏向一侧，防止口腔分泌物或呕吐物的误吸，并给予低流量氧气吸入8小时，加速残气排出。清醒后血压平稳，取半卧位，减轻腹部压力有利于减轻伤口疼痛。术后6～8 h，无腹胀、腹痛可进少量水或流质，逐渐过渡至普食，患者为慢性肾衰竭长期居家腹膜透析患者，普食要求应给予优质蛋白、限水、低盐、低磷、低脂饮食，如鸡蛋、瘦肉、鱼虾等。由于此类食物含磷均高，因此应注意烹饪小技巧，例如烹饪时可先把食物煮开，然后去水再烧，这样能去除食物中的一部分磷。鼓励患者早期下床活动，活动时注意安全，避免体位性低血压。

3.2.2 病情观察：术后应注意密切观察并记录患者的生命体征、腹部体征及伤口敷料是否干燥，有无渗血、渗液等，腹透管是否在位，出口有无异常等，发现异常应立即汇报医生，给予及时处理。

3.2.3 透析护理：术后第1天继续行无肝素血液透析治疗，术后第3天开始恢复腹膜透析，行IPD治疗，每次1000 mL腹透液留腹2小时，避免因腹腔内大量液体导致腹内压过高而出现透析液渗漏。在腹膜透析操作过程中注意观察灌入及引流是否通畅，速度有无减缓，引流液量、性质，有无出血、浑浊或渗漏等，每日称量体重、血压并记录每日出超量，严格执行无菌操作原则，避免感染。腹膜透析治疗过程中若无异常，可择日拔除股静脉留置导管。

3.2.4 并发症护理：①胆漏：具体原因包括医源性损伤、胆囊管残端夹闭不全或钛夹滑脱、先天性解剖变异，且医师处理不当以及胆囊床毛细胆管漏等[4]。患者在术后如出现持续性腹痛，并伴有白细胞计数增加、体温上升、腹膜刺激等现象，则应考虑为胆汁瘘并发症[5]。术后应密切观察有无上述情况发生，发现异常及时报告医生。②恶心、呕吐：与手术牵拉、术中CO2灌注后兴奋催吐中枢等有关，亦与慢性肾衰竭患者本身体内毒素过高有关，呕吐时应将头偏向一侧，防止误吸，少量呕吐可不特殊处理，呕吐频繁且量多时应汇报医生，可肌注胃复安。③皮下气肿：由术中多余的二氧化碳经针孔进行分散造成的患者术后肩部疼痛、皮下气肿等并发症。注意观察患者的呼吸频率、血氧饱和度等，给予患者半卧位，低流量氧气吸入等，症状一般在24小时内可自行消除。④腹腔内出血：一般发生在术后24小时内，与钛夹滑脱、电凝坏死组织脱落以及胆囊床渗血等有关[6]。术后严密监测脉搏、血压变化，询问有无腹胀痛，有无面色苍白、脉搏细速、肢端发凉等失血表现，观察引流液性质、量。若有异常，立即报告医生并配合进行处理。

报,2016,37(25):3212-3214.

[3] 曹 蓓.ICU烧伤患者的心理特征分析及针对性护理研究[J].今日健康,2014,13(5):34-35.

[4] 王 晨.针对性护理对烧伤患者心理状态及生活质量的影响[J].临床医药文献电子杂志,2016,3(20):4048-4049.

[5] 张 丽,陈金梅.针对性护理对ICU重症患者的心理及康复状况的影响[J].世界最新医学信息文摘:电子版,2013,13(28):255.

本文编辑：张 钰

4 讨 论

腹腔镜胆囊切除术只需在腹壁上开3～4个孔进行操作.腹部切口小，对患者腹壁肌肉损伤较小，最大程度地保护了腹膜的完整性和腹膜功能。避免了术后腹膜透析时腹透液的渗漏，有利于维持腹膜透析的充分性和持续性。但是尿毒症透析患者常伴有水、电解质和酸碱失衡、心功能不全、贫血、出血倾向、营养不良等并发症，其行各种手术的危险性与非尿毒症患者相比相对较高[7]。因此术前充分准备，尤其是透析的充分性及术后的严密观察护理成为手术成功及康复的关键。

[1] 黄喜群.655例腹腔镜胆囊切除术的护理体会[J].当代护士,2009,16(1):37-38.

[2] 毕贞淑.腹腔镜下胆囊切除术围手术期护理研究[J].中国医学创新,2012,9(22):55-56.

[3] 曲亚杰,王晓光,朱 博,等.腹腔镜下胆囊切除术围手术期护理[J].中国伤残医学,2011,19(4):120-121.

[4] 徐仁平,徐根才.腹腔镜胆囊切除术后并发胆漏的原因分析[J].中国临床医学,2012,19(6):636.

[5] 贺书红.腹腔镜胆囊切除术后并发症的护理探析[J].护理研究,2014,(3):243.

[6] 曹 力.腹腔镜胆囊切除术患者手术前后护理探析[J].中国实用医药,2014,3(9):243-244.

[7] 张伟明,顾乐怡,严玉澄,等.透析患者围手术期处理的临床探讨[J].第三军医大学学报,2006,28(11):1257-1259.

本文编辑：张 钰

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ISSN.2096-2479.2017.30.69.02