呼吸机相关性肺炎危险因素与集束化方案新进展

黄妮妮

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

呼吸机相关性肺炎危险因素与集束化方案新进展

黄妮妮

（广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530000）

呼吸机相关性肺炎；机械通气；并发症

呼吸机相关性肺炎（VAP）是机械通气过程中较为常见且比较严重的并发症之一，也是医院内获得性肺炎常见的一种疾病类型，该病一旦发生，就会很容易引发脱机困难，延长患者住院的时间，增加住院费用，同时对患者的生命也产生了威胁。国外报道VAP的发生率为6～52%或（1.6-52.7）／1000机械通气日，我国VAP的发生率为4.7～55.8%或（3.9～49.3）／1000机械通气日［1-2］。现对近年来世界上引发VAP危险的因素和集束化方案研究进展综述如下。

1 危险因素

1.1 自身因素

疾病严重程度、高龄、低蛋白血症、意识障碍等是VAP高危因素[3-5]。具有这些因素的患者，机体处于应激状态,身体的免疫功能低,肺泡弹性下降，削弱了昏迷患者吞咽和咳嗽的保护性反射，有的患者此保护性反射甚至会消失。很容易引发患者胃液反流和口咽分泌物误吸，因此为细菌定植繁殖提供了条件，容易发生VAP。

1.2 机械通气时间长

机械通气患者破坏呼吸道防御屏障，上呼吸道不能充分发挥气体湿润和净化的功能，不同种类的细菌会随着患者口腔的分泌物沿着导管流入下呼吸道，通气时间越长，人工气道黏附、定植的细菌越多，感染概率越高。国内Meta分析研究表明通气时间是VAP危险因素［6］。有研究［5、7］机械通气时间＞5天、＞7天是VAP独立危险因素。

1.3 口咽部分泌物及胃内定植菌反流或误吸

目前，反流及误吸是公认的病菌侵入下呼吸道引起VAP的主要途径。由于建立人工气道，口腔清除细菌的能力下降，易出现口咽部细菌定植。镇静剂的使用减少了咳嗽和咽反射。胃管长期留置患者的食管下段括约肌处于持久松弛状态，很容易引发反流,特别平卧位。同时机械通气的患者口腔卫生差，牙菌斑严重也是VAP独立危险因素［5］。机械通气患者不能经口进食，因此唾液分泌减少，某些药物如杜冷丁、速尿的应用也可引起唾液量的减少，口腔干燥使黏膜受损，牙菌斑形成增加；早期有研究牙菌斑上分离出的呼吸道病原菌与同一个患者气管中分离出的细菌在基因上完全相同，这提示牙菌斑充当了呼吸道病原菌的一个重要的来源。

低套囊压力是临床工作中比较常见的问题，根据临床相关调查［8］发现套囊压力有46.3%的气囊压力值不在正常范围之内。低套囊压力与插管时间、呼气末正压、患者体位、咳嗽、低体温等因素密切相关，而低套囊压力使分泌物沿着气管内壁和导管间隙进入下呼吸道，增大肺部感染的几率，是VAP形成的重要机制。有人工气道存在时，即使是微误吸也可导致VAP的发生[9]。

1.4 再插管

机械通气多次插管容易损伤气道，加重损害纤毛上皮黏液系统，使气道分泌物滞留增多，细菌定植繁殖，增加VAP发病率。据相关资料［10］报道，再插管比例增高可增大5.34%引发VAP的风险。

1.5 抗菌药物的使用

抗菌药物对于控制原发感染是必不可少，但随着抗菌药物的时间过长或过广，使细菌耐药，引起筛选作用及随后的耐药菌株定植致二重感染，更易感染多重耐药鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌等。研究表明抗菌药物联合使用、广谱抗菌药物的使用是VAP独立危险因素［8、10］。2016年美国感染病学会（IDSA）和美国胸科协会（ATS）发表了关于医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）临床实践指南中指出引发HAV/VAP多重耐药细菌感染最重要的危险因素是抗菌药物的使用史（90 d内静脉使用抗菌药物），这就需要临床医师对使用抗菌药物的患者进行审慎地选择［11］。

1.6 激素的应用

采用糖皮质激素能够有效的降低机体的防御能力，抑制机体的各种反射活动，降低机体对病原微生物的抵抗力，诱发或加重感染。研究［12］显示糖皮质激素应用导致VAP发病率比不用激素高2.85倍，但国外有学者对危险因素的研究中未得出糖皮质激素应用为危险因素的结论。

1.7 外源性感染危险因素

1.7.1 手部污染

在ICU内，收治各类严重感染患者，由于医务人员每天频繁地进行各种操作，因此手部容易污染病原菌，如果未及时清洁消毒，医务人员的手则成为医疗环境与患者、患者于患者之间的病原体传播媒介，许多研究表明包括VAP在内的院内感染率都会因手卫生依从性的提高而降低［13］。手卫生是预防医院感染一项经济、有效的措施，对防止耐药菌的传播有着积极的作用。速干手消毒剂的配备减少1/3～1/4洗手时间，有助于执行手卫生，高效减少手部细菌。

1.7.2 气管内侵入性器械污染

通常呼吸机管路维持着适宜的温湿度，是很好的细菌培养皿，多数学者认为冷凝水为污染物，但对于管路的更换时间，国内外没有统一标准，相关报道指出，每日更换呼吸回路能够有效的减少VAP的发生，在近年2项RCT研究中发现，无论呼吸回路7 d更换、2～3 d更换，还是不定期更换，VAP的发病率均无明显差别，主张机械通气患者不需要对呼吸回路进行定期更换，只有当管路破损或被污染时才需要进行应及时的更换［1］。当呼吸机及相关装置进行复用时，应选择适当的消毒方法，避免外源性感染。支气管镜污染可直接导致VAP, 有报道支气管镜检查是多重耐药鲍氏不动杆菌感染的危险因素［14］，故加强支气管镜清洗消毒工作至关重要。

1.7.3 也有一些研究表明VAP的发生发展与住院时间长、多次住院、无菌操作观念差、呼吸机冷凝水蓄积、病房环境不佳等因素相关。

2 集束化方案（ventilator care bundles，VCB）

2.1 集束化方案的选择和效果

集束化方案是通过循证医学的运用，将目前已证实有效的一系列治疗、操作、护理等措施融合在一起，使患者在住院期间得到最好的安排。机械通气患者的VCB最早由美国健康促进研究所（IHI）提出，VCB的每一项均基于改善机械通气患者预后的证据得出的，认为比单一的常规措施在预防VAP中效果更佳，主要包括下面4个方面：（1）抬高床头；（2）将患者每天唤醒并对患者脱机拔管情况进行评估；（3）对应激性溃疡进行预防；（4）对深静脉血栓进行预防。2004年由美国和加拿大开展的多中心研究会议上首次证实，实施VCB不仅能有效缩短机械通气时间和重症监护室入住时间，而且能显著降低VAP的发生率。随着研究的深入，许多新的措施因可降低VAP发病率而被加入到VCB中，比如加入手卫生、口腔卫生、声门下分泌物持续吸引、早期下床康复活动、动力床治疗、气管内导管套囊压力的监测、俯卧位通气等方法。2013年我国中华医学会重症医学分会出台了关于呼吸机相关性肺炎预防、诊断及治疗指南，对所有的纳入文献进行分析，得出22条预防VAP的有效措施，并推荐对机械通气患者实施集束化方案,各单位可根据自身条件实施［1］。

我国郝春艳［15］等报道采用床头抬高30～45°、口腔护理(口腔护理液为0.1～0.2%洗必泰)、及时倾倒呼吸管路冷凝水、胃残留量及PH值检测、每天唤醒计划、维持气囊压力及声门下吸引集束化干预措施，VAP感染发生率由23.42%降低到11.88%。陈秋弟［16］等报道实验组在常规组合措施手卫生、抬高床头30～45°、每日唤醒计划、口腔护理、预防消化性溃疡、预防深静脉血栓基础上加用经鼻腔涂抹莫匹罗星软膏，经过3年研究，结果显示实验组较常规组VAP发生率更低，住院时间、平均医疗费用更少。

2.2 如何提高集束化方案依从性

一旦我们选定一组VCB，在临床工作中一定要对所选择的患者持续地执行每一项措施，VAP的执行主体包括组长、护士长、护士、医生、药师、呼吸机治疗师、感控人员等。临床医护人员的依从性和持续性至关重要，如抬高床头已成为常规措施，但在调查发现，有些依从性低于30%, 主要原因与认识不足、知识欠缺、制度化管理不严密等有关。学者们认为只有高依从性的集束化方案才能有效降低VAP，故如何保证有效的执行力是能否改善结果的关键。

2.2.1 定期审查、定期反馈

通过反复培训，提高认识，实行监控医生、护士监督制，定期反馈，提高集束化预防措施执行率。

2.2.2 多学科合作

VCB的实施,有时需多部门合作，任何环节执行不到位，均有可能影响效果。Shelley等［17］通过建立医师，护士，呼吸师，言语治疗师及感控护士多学科的VAP干预团队，使VAP的发生率由干预前远高于其所在国家的平均水平降至0，并保持1000 d无VAP发生。

2.2.3 PDCA循环、品管圈管理工具的运用

王磊[18]通过PDCA循环管理后呼吸机相关性肺炎干预措施执行率得到显著提升，患者的呼吸机相关性肺炎发生率以及致死率明显下降。冯梅［19］等通过开展品管圈活动后抬高床头、清除呼吸机管道冷凝水、手卫生、早日脱机拔管4项VAP集束化方案的依从性显著提高，VAP发生率由22.4‰降至9.1‰。

2.2.4 干预策略植入到护理电子病历

相关研究报道指出［20］通过制定集束化干预方案标注在患者护理电子病历档案中，不仅能够提醒临床护士在书写记录的时候来完成集束化干预策略的所有项目，还能够有效的提高实施集束化干预策略患者的依从性。VAP的发生率由原来的5.21‰降低到1‰。

综上所述，呼吸机相关性肺炎的危险因数及防控措施研究不断深入开展，随着VCB的实施与完善，VAP的发生率将会不断下降。

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本文编辑：刘欣悦

R473.5

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ISSN.2096-2479.2017.19.194.02

黄妮妮（1969-），女，壮族，广西田阳人，学士，副主任医师，研究方向：主要从事医院感染控制研究