应用PDCA改善痔瘘患者术前清洁灌肠的质量

朱克姣

（湖北省潜江市中心医院，湖北 潜江 433199）

应用PDCA改善痔瘘患者术前清洁灌肠的质量

朱克姣

（湖北省潜江市中心医院，湖北 潜江 433199）

目的 应用PDCA循环管理法，改善我科痔瘘患者术前清洁灌肠的质量。方法 应用PDCA循环管理法对我科痔瘘患者术前清洁灌肠质量进行改善。结果 改善后提高了肠道清洁度、提高了患者舒适度；同时提高了医生、患者满意度；减少了术后伤口感染的发生。结论 PDCA循环管理法在改善我科痔瘘患者术前清洁灌肠质量中效果显著，是一项行之有效的方法。

PDCA；痔瘘患者；清洁灌肠；质量

PDCA循环管理是由美国质量管理学家戴明提出的一种质量管理程序。它通过计划(P，Plan)、实施（D，Do）、检查（C，Check）、行动（A，Action）四个阶段，使工作质量在循环中不断完善与提高[1]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年11月21日～2016年1月20日行术前清洁灌肠的痔瘘手术患者48例。分为改善前，改善后，其中男38例，女10例，年龄最大65岁，最小18岁，平均年龄35岁。两组患者均为混合痔需行手术治疗，采用腰麻形式，两组患者均无肠道其他疾病及其他基础疾病。

1.2 改善方法

1.2.1 P阶段

制定改善计划表，确定改善责任人，进行现状调查，根因分析，制定改善措施，设立改善目标（为患者舒适，术中肠道清洁无粪渣）。

进行痔瘘患者术前清洁灌肠质量现状调查表的自行设计：调查表中设计有患者床号、姓名、性别、年龄、诊断、灌肠液温度、灌肠液量、肛管插入深度、肛管插入方法、患者体位、患者感受、手术中肠道清洁程度、有无肠道及肛门部位出血等项目。

应用该调查表对2015年11月21日～12月20日进行的痔瘘手术患者（改善前）进行术前清洁灌肠质量的逐项调查。

对医生反映的3例痔瘘手术前清洁灌肠质量欠缺的患者进行现场、现物、现实调查。

对所有调查结果进行统计、分析，查找出造成痔瘘患者术前清洁灌肠清洁度不能达标的主要原因有：肛管插入深度不够；指导患者体位不当；用液量不够；未切实观察灌肠后排出大便的情况等原因。同时发现操作过程中准备灌肠液不规范、指导体位不规范、沟通交流不规范，用物准备不规范、观察灌肠效果不规范等质量问题。

进行原因分析、查阅相关文献，制定出改进目标及改进措施。

1.2.2 D阶段

执行计划：依据教科书、相关文献中的知识点对全科护士进行痔瘘患者术前清洁灌肠方式、方法、注意事项的培训、考核及督查。

制定我科痔瘘患者术前清洁灌肠暂行管理规定：在规定中要求护士对灌肠液量、温度、肛管插入方法、患者体位摆放、沟通要点、灌肠后大便的观察等方面严格按规范要求执行，同时根据文献经验对患者体位摆放、肛管插入方法、深度做了改变。

1.2.3 C阶段

检查改善措施的实施及实施的效果。

2015年12月21日～2016年1月20日按照科室制定的暂行管理规定进行监督检查（改善后）。

将检查结果与前期24例调查结果进行对比，观察改善效果。在全科质量会上进行分析总结。制定出我科“痔瘘患者术前清洁灌肠管理规定”，在规定中对清洁灌肠的方法、流程、清洁灌肠后的质量标准进行了明确的说明。

再次组织全科进行相关管理规定、流程、质量标准的培训及考核。

不定时对我科痔瘘患者术前清洁灌肠质量进行追踪、检查，持续三个月。

1.2.4 A阶段

在督查检查中发现患者术前清洁灌肠的时间安排对清洁灌肠的质量也产生一定的影响，并列入下一个PDCA循环进行质量改善。

1.3 方法

1.3.1 手术时肠道的清洁度

询问医生，了解手术时肠道有无粪渣，清洁度是否达到手术要求。

1.3.2 患者灌肠时的舒适度

了解患者主观感受，询问患者在灌肠过程中有无肛门部位疼痛不适、出血、灌肠无法完成、护士指导不具体等现象。

1.3.3 有无并发症发生

观察有无肛门、肠道出血等并发症发生。

1.4 统计学方法

应用痔瘘患者术前清洁灌肠质量调查表，每天由主班进行手术患者基本情况记录。由护士长进行灌肠时肛管置入深度；是否充分润滑；灌肠液性质、量、温度；患者体位；护士是否观察排便结果等情况进行检查及记录。由护士长询问医生术野有无粪渍、询问患者感受、观察患者有无肠道出血等并发症。按调查表所呈现的真实现状进行改善前、改善后患者肠道术野清洁度、患者感受、有无并发症比较。护士长有事时由科室质控组长完成当日检查及记录。

2 结 果

改善后，患者手术时肠道清洁度有了显著提高，同时增加了患者灌肠时的舒适度，且无并发症发生。改善前、改善后。见表1。

材料接触改变了凝血的生理进程，肝素化治疗虽然能避免管路内血栓形成，但也伴随着出血的风险，因此定时监测凝血功能可以避免血栓和出血的发生。通常使用微量泵持续输注肝素钠维持其血药浓度，在置管时给予肝素负荷剂量为100 mg/Kg静脉推注；建立ECMO后使用微量泵将肝素剂量维持在每小时30～60 U/Kg,护理过程中每4小时监测全血ACT并维持在180～220 s，每6小时监测APTT并维持在60～80 s；考虑有活动性出血时可将ACT控制在140～160 s[2]。运转过程中，由于管路和氧合器都暴露在室温中，会导致血液温度下降，低体温易发生凝血功能障碍和血流动力学紊乱。因此，使用升温毯等方法来保证病人正常的体温非常重要。转流中变温箱温度需维持在37℃～38℃，保持患者体温在36.5℃～37℃。同时还应严密观察患者的意识、瞳孔变化，观察皮肤、口腔、气道及穿刺处周围有无出血迹象；如凝血因子缺乏、血小板数量下降应及时补充新鲜血浆和血小板，改善病人携氧功能和凝血功能。

2.4 液体管理

在ECMO联合CRRT治疗中患者体内血容量波动较大，应参照有创血压、中心静脉压结果进行合理补液，调整CRRT超滤量，每小时记录液体的出入量，结合患者生命体征及时汇报医师，对于治疗方案做出调整。

2.5 环路的管理

ECMO联合CRRT的环路复杂，需要接受过培训且通过考核的医护人员进行操作。由于管路与管路间的连接是通过不同规格的接头及三通组成的，在连接部位若连接不够紧密易出现渗血或空气进入管路内；因此在连接管路时除了严格执行无菌操作，还应确保各接头处连接紧密，为确保牢固可用轧带进行加固，防止灌注压力突然增大导致管路崩脱。在护理过程中，应每4小时检查整个体外循环环路，方法是用听诊器听泵的异响声，用手电照射整套管路，目视下，血栓表现为管路表面颜色深暗且不随血液移动的区域，如出现＞5 mm的血栓或仍在继续扩大的血栓应考虑更换ECMO系统[5]。保持环路通畅，妥善固定，防止滑脱、扭曲、打折；当管道抖动明显，血流量骤减时应立即通知医师调整动静脉置管的位置，确保ECMO的有效循环流量。

2.6 预防感染

ARDS患者病情危重，ECMO作为一项侵入性的治疗手段，长期的血管插管创伤大，管路复杂，极易发生导管感染。在护理此类患者时应采用保护性隔离措施，尽可能置于单间，专人护理，每日2次用含氯消毒液拖地，擦拭床头、柜病床和仪器。置管处应每日用碘伏消毒，严格无菌操作，换药时检查导管的位置、测量导管外露长度和固定情况，以防止脱管的发生，当敷料污染时及时更换防止导管相关血流感染的发生。

2.7 基础护理

此类患者在ECMO转流期间大多处于镇静状态，护理时应重视基础护理，加强皮肤护理，使用防压疮气垫床，ECMO运行前给予骶尾、足跟、肘关节等骨突及受压处皮肤用泡沫敷料减压保护，避免压力性损伤的发生。每2～3 h变换体位，操作前应检查导管固定情况，由3～4名护士互相配合进行翻身，翻身幅度不宜过大，并由另一名护士专门负责固定管路，注意保护管路防止脱出；如患者出现躁动，可使用约束带对患者双上肢及置管侧下肢进行保护性约束，保持肢体处于功能位。

3 讨 论

近年来ECMO作为一种高新技术，已被越来越多的运用于救治危重症患者，ECMO本身并不能治疗原发病，但作为一种生命支持的手段能够为患者提供稳定的循环血量及氧供，为疾病的恢复赢得更多的时间。而联合CRRT治疗能够更合理的平衡患者的出入量，控制电解质和酸碱平衡。

由于该技术专业性强，并发症较多，也对护理人员提出了新的挑战，因此，建立ECMO管理团队，细化护理管理，积极预防和处理ECMO并发症，对于提高ECMO抢救成功率，降低患者住院期间的死亡率非常重要。

[1] Villar J,Blanco J,Anon JM,et al.The ALIEN study: incidence and outcome of acute respiratory distress syndrome in the era of lung protective ventilation［J］.Intensive Care Med,2011,37(12):1932-1941．

[2] 龙 村.ECMO手册［M］.北京:人民卫生出版社,2007,256-271.

[3] 李 云,张银英,庞群英,等.体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].护理学杂志,2007,22(17):18－20．

[4] Villar J,Sulemanji D,Kacmarek RM.The acute respiratory distress syndrome: incidence and mortality，has it changed[J].Curt Opin Crit Care,2014,20(1):3-9.

[5] 张春艳,王淑芹,权京玉,等.5例应用体外膜肺氧合治疗重症急性呼吸窘迫综合征的护理[J].中华护理杂志,2011,46(1):46-48.

本文编辑：吴宏艳

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ISSN.2096-2479.2017.19.114.02