手术室不良事件原因分析及对策

陈 娴，姚丽媛，张亚莉，甘晓琴

（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所麻醉科，重庆 400042）

手术室不良事件原因分析及对策

陈 娴，姚丽媛，张亚莉，甘晓琴

（第三军医大学第三附属医院野战外科研究所麻醉科，重庆 400042）

手术室；不良事件；护理

护理不良事件是护理服务缺陷的反映，是影响患者安全的重要因素[1]，构建医院护理安全文化，最大限度地保障患者安全是摆在护理管理人员面前亟待解决的问题[2]。手术室是医院安全管理的重要部门，其护理质量直接关系到患者的生命安全，随着现代医疗技术的飞速发展，各种精密仪器的广泛使用，都成为了影响患者围术期安全的重要因素。我院手术室从2014年成立了不良事件管理小组，总结和分析了我院手术室发生不良事件的原因，并提出了相应的对策，取得了较满意的效果。现报告如下。

1 原因分析

1.1 人员因素

1.1.1 手术医生

随着现代医疗技术的不断发展，手术医生在为患者进行手术时，往往是

将最多的关注点放在手术上，在一定程度上了忽略了不良事件发生的其他可能的影响因素，在手术团队合作中缺乏相应有效的沟通，从而不可避免的会出现不良事件。

1.1.2 麻醉医生

在手术中，往往是一个资历较高的麻醉医生同时监管2～3个手术间的手

术，而每个手术间均由年资较低的麻醉医生进行主要的围术期的麻醉管理。虽然在术前均对手术患者进行了详细的术前访视，了解了患者的相关情况，但是一旦麻醉和手术后，患者的病情随时都可能发生变化，而资历较低的麻醉医生由于工作经验不足，对患者的在麻醉状态下的病情变化观察能力不足，关键时候缺乏一定的认知，过度依赖各种仪器设备，处理不及时导致了不良事件的发生。

1.1.2 手术护士

每天工作时间长，接台手术多，精力高度集中，体力消耗大，除此之外，

手术护士还要参加医院和科室的各类业务技能学习和考核，增加了手术护士的工作压力；长时间的工作使手术护士与自身家庭活动较少，在心理上难免会因为家庭关系而影响工作的正常有序开展，增加了出现不良事件的几率。

1.2 环境因素

手术室环境相对于病房而言更加封闭，手术间内摆放着各种仪器设备，如心电监护仪、麻醉呼吸机、腔镜视屏系统、高频电刀、超声刀等，同时这些仪器设备在使用时均会发出各种提示声源，不仅增加了患者对手术的恐惧感、降低其适应度，而且使医务人员应不良心理反应而降低了工作效率[3]。

1.3 仪器设备

伴随着现代医疗技术的飞速发展，各类高精尖的手术器械和仪器设备也随着新技术新业务的不断开展而孕育而生，医护人员面多目前各类的仪器设备需要不断的学习其工作原理、使用方法、故障处理等相应的操作流程，给医护人员在使用其上增加了出现因仪器设备而发生的不良事件的机会。

2 对 策

2.1 成立手术室不良事件管理小组

由护士长担任小组组长，专科组长担任组员，每季度进行不良事件汇总，由当事人进行事件描述和自我分析，组员再进行讨论、分析、总结，提出改进的方法和处理意见，并在科室晨交班上进行通报。

2.2 完善并严格落实各项规章制度

分析不良事件发生的原因后，及时完善相应的规章制度，时刻把医疗安全放在首位，加强护理三级质控管理，增加护理二线巡视力度，严格要求护理人员进行术中安全核查制度、术中清点制度、术中输血制度等，同时监管手术医生和麻醉医生进行核查，如有异常情况立即汇报护理二线和护士长，并及时上报医院不良事件管理平台。

2.3 加强仪器设备的学习

邀请仪器设备生产厂家的工程师或专科组长担任授课导师，详细讲解其工作原理、操作方法、故障处理、维护维修等操作流程；对于低年资护理人员要求在高年资护理人员的指导下进行操作。

2.4 加强与临床科室的沟通

以患者安全为中心，建立有效的风险评估机制，规范落实各项制度、流程，加强行政管理，提高执行力[4]，同时加强与临床科室之间的沟通，一切从患者出发，把影响患者发生手术室不良事件的各类风险因素降到最低。

3 讨 论

手术室每一项不良事件的发生，其原因都不是孤立的，而是一个整体中的某一个环节出现错误而导致的连锁反应[5]。通过对不良事件的原因分析，提出持续改进的措施，并通过完善各种规章制度将其严格落实，加强薄弱环节的管理，优化人力资源，加强对医护人员的业务能力的培养，最大限度的降低不良事件发生的几率，同时积极鼓励医护人员对不良事件的上报，建立以人为本的管理机制，让当事人勇于陈述自己的差错案例供他人借鉴，实现错误经验信息资源的共享[1]，警醒其他人员，避免类似不良事件的再次发生；充分发挥护理三级质控和不良事件管理小组的作用，促进医护人员在工作中有法可依、有章可循，尽可能避免手术室不良事件的发生，确保患者围术期手术质量和生命安全。

[1] 袁晓丽,江智霞,酒井顺子,等.临床护士护理不良事件认知现状的调查分析与对策[J].护士进修杂志,2009,24(8):726-728.

[2] 庄新萍,陆琪,曹彩英.安全文化在手术室安全管理中的应用体会[J].护理管理杂志,2011,11(1):63-64.

[3] 孙桂荣.手术室护理不安全因素分析与对策[J].安徽医学,2009,30(4):476.

[4] 瓮金喜.手术室不良事件原因分析与防范措施[J].吉林医学,2011,32(27):5844-5846.

[5] 陆伟钰.手术室护理安全隐患与管理对策[J].中国实用医药,2009,17(9):850-851.

本文编辑：李 豆

R61

B

ISSN.2096-2479.2017.19.70.01