急性心肌梗死发病的时间分布研究进展

徐振霞 贾衡

急性心肌梗死发病的时间分布研究进展

徐振霞 贾衡

对急性心肌梗死发病的规律进行系统研究,对其积极防治具有重要意义。1963年,Pell S与D’alonzoCa首次在世界上报道了急性心肌梗死的发病存在昼夜节律,即白天急性心肌梗死的发生率高于凌晨[1]。由于急性心肌梗死发生的规律存在地区与种族差异,因此,本文按照地区与人种的不同进行综述。

1 亚洲地区相关研究

近期,在日本进行的一项入选了522例急性ST段抬高型心肌梗死病人的研究证实急性心肌梗死的发生存在2个高峰,分别为7:00～10:00与19:00～21:00, 分层分析显示老年女性病人组成了第2个高峰的主要部分[2]。中国台湾的一项2001～2010年的回顾分析显示，中国年轻人急性心肌梗死的发病在00:01～06:00存在高峰,1周中每日的变化规律趋势即每周日的规律变化趋势差异无统计学意义[3]。中国北京的一项研究发现，糖尿病病人发生急性心肌梗死的时间分布不存在昼夜节律[4]。然而来自中国北京的另外一项研究证实急性冠脉综合征的发生在24 h内存在2个高峰,即早晨的高峰期在 08:00～10:00, 夜间的高峰在22:00～24:00,并且不存在每周日的节律变化[5]。横跨欧亚两洲的土耳其进行了一项队列研究,该研究入选了476例ST段抬高型急性心肌梗死病人,统计分析结果显示发生急性心肌梗死的昼夜节律差异存在统计学意义(P<0.001), 发病的高峰在12:01～18:00,发病的最低谷在00:01～06:00。该研究认为与西方的急性心肌梗死的发病高峰在早晨不同的原因可能是土耳其人群不同的遗传学与人口学因素[6]。韩国的急性心肌梗死登记研究对2136例急性心肌梗死病人发生的时间分布进行了研究。统计分析结果显示,急性心肌梗死的发生在季节间分布存在统计学差异,即高峰期在冬天,低谷期在夏天(P<0.001)；急性心肌梗死的发生在每月间的分布亦具有统计学差异,即1月份发生率最高,10月份发生率最低(P<0.001)[7-8]。研究还发现急性心肌梗死发病入院的人数与包括空气温度、相对湿度与日照持续时间在内的气象参数存在显著相关性(P<0.05)[8]。

2 欧洲地区相关研究

来自西班牙的一项研究发现，急性心肌梗死的面积大小与发病的时间有关,即大面积的心肌梗死大多发生在黑夜与白昼交替的时间(6:00～12:00)[9]。来自匈牙利的一项研究对急性心肌梗死发病的每周日的规律进行了探讨,结果显示急性心肌梗死发病的高峰在每周的第1个工作日,然后逐步降低直至周末,工作日与周末的发病率存在统计学差异 (Z=-27.321;P<0.001)[10]。来自匈牙利的另一项研究对急性心肌梗死发病的季节与周日的变化规律进行了研究,研究结果显示急性心肌梗死的发病存在季节性变化(F=34.741;P<0.001),高峰期在春天,低谷期在夏天。同样,急性心肌梗死的发病在每月间的分布差异具有统计学意义(F=11.658;P<0.001),发病的高峰在三月、五月与十月。每周日间的发病规律是高峰期在星期一,然后逐渐降低,最低谷在星期日(F=4.162;P<0.001)[11]。来自希腊北部的一项研究对心源性猝死的时间分布进行了研究,该研究入选了2665例经尸检证实为心源性猝死的病人,其中1429例死于急性心肌梗死,1236例死于慢性缺血性心脏病。资料分析显示心源性猝死的发生有其节律性, 即04:00～08:00 (13.1%)发病较低,而 20:00～24:00 (19.8%)发病较高 (P<0.05)。每周发生的高峰在星期一 (21.1%),低峰在星期日(7.5%)。心源性猝死发生的高峰在夏天(27.3%),低谷在秋天[12]。意大利的一项研究对急性心肌梗死的发生与季节变化及天气情况的关系进行了探讨。研究结果提示,急性心肌梗死的发病在冬天为高峰季节,每天的急性心肌梗死发病入院的人数与每天的最低温度呈正相关,与最高湿度呈负相关[13]。

3 美洲地区相关研究

美国马萨诸塞州大学医学院对137例急性心肌梗死病人的发生与觉醒行为的关系进行了探讨。认为急性心肌梗死的发生与觉醒后的最初1 h呈显著的相关,23%的病人急性心肌梗死发生在觉醒后最初1 h。亚组分析结果仍然支持上述结论。该研究结论对既往的急性心肌梗死的发生高峰在清晨的认识予以了深化,并且对其可能的机制提供了一定的支持[14]。美国明尼苏达州的一项研究对支架内血栓形成的时间规律进行了研究。研究发现支架内血栓发生的高峰期在早上7点。所有的病人按照支架内血栓发生的时间分为3组:早发支架内血栓组(0～30 d;n=49),迟发支架内血栓组(31～360 d;n=30), 极迟支架内血栓组(>360 d;n=45), 研究发现只有早发支架内血栓组的发生与每天的时间变化存在显著相关(P=0.030)。支架内血栓的形成与每周日的变化的关系无统计学意义,而支架内血栓的形成与季节的变化有关,发生的高峰期在夏天 (P=0.036)[15]。来自美国的另一项研究对糖尿病病人发生急性心肌梗死的时间规律给予了探讨。研究发现非糖尿病病人发生急性心肌梗死的高峰仍然在清晨 (P<0.001)。相反,1型糖尿病与>5年的2型糖尿病病人发生急性心肌梗死在清晨不存在高峰现象。糖尿病诊断<5年的病人发生急性心肌梗死的时间分布规律与非糖尿病病人相似。该研究认为糖尿病持续时间较长对自主神经功能造成损伤可能是上述现象的原因[16]。

4 大洋洲地区相关研究

经过检索,未发现有关大洋洲地区相关研究。仅见澳大利亚皇家北岸医院心脏科医务人员针对该方向的综述,该综述复习了国际上的相关研究,得出结论认为急性心肌梗死的发生在清晨存在高峰现象,并对其可能的机制予以了探讨。该综述认为包括血压、心率与血管紧张度等生理情况在清晨出现的高峰可促进斑块破裂、增加血小板的反应、降低纤溶活性,这些可以部分解释急性心肌梗死发生的清晨高峰现象及每天的昼夜节律[19]。

5 不同地区和人种之间急性心肌梗死发生规律的总结

以上针对亚洲地区的研究,有些研究支持急性心肌梗死的发生存在昼夜和季节规律,有些研究称其不存在昼夜规律。同样支持急性心肌梗死发生存在昼夜规律的研究之间,发生的时间高峰有些研究类似,而有些研究相差甚远甚至相悖。类似的现象也发生于欧洲、美洲等地区。上述的研究结论不相统一,其原因可能是由于各地的地理与气候条件不同。因此综合以上大多数研究结果可以得到以下结论:急性心肌梗死的发生存在昼夜和季节节律,且不同地区和人种之间急性心肌梗死发生的昼夜和季节高峰可能存在不同。

6 可能机制的相关研究

高水平的非对称性二甲基精氦酸(asymmetric dimethylarginine, ADMA) 与血小板活性增加、血压升高、血管收缩、血管舒张受损有关。荷兰的一项研究证实急性心肌梗死病人血清中ADMA水平的峰值在清晨,认为这可能是急性心肌梗死发病高峰在清晨的部分原因[18]。亦有观点认为造成急性心肌梗死时间变化趋势的原因是由于位于下丘脑视交叉上核生物节律钟与位于心脏的外周生物钟调节[19]。Kanth等[20]研究称早晨交感活性及血小板活力的增加使血浆纤溶活性降低,如心率增快、肾素活性及浓度和血浆皮质醇、肾上腺素、去甲肾上腺素、血管紧张素Ⅱ的升高等交感神经活性的增加,可能进一步增强血小板聚集,而皮质醇的增多可能增加冠状动脉血管收缩剂儿茶酚胺的敏感性。这些造成血小板聚集和心肌氧供需之间的不平衡共同作用可能导致急性心肌梗死常发生于清晨。该文章中提到药物治疗、年龄、性别、生活方式、社会文化因素都可能影响昼夜规律,如患有糖尿病和使用倍他乐克等药物可能会改变这种昼夜节律。此外,生物钟基因在人类心脏组织中表现出明显的表达高峰和低谷的转录变异,这些变异与心肌事件的发生一致[21]。昼夜节律与急性心肌梗死的发生到底是否存在周期性的因果联系,且具体究竟为何种联系,研究结果并不完善和一致[22]。不同地区的人们因为所处经纬度、生活环境的空气温度、湿度、降水、气压和人种形成的遗传学差异可能造成了急性心肌梗死发生的昼夜、季节节律不同。

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211800江苏省南京市,南京工业大学浦口校区医院(徐振霞)；222000 江苏省连云港市,南京医科大学康达学院(贾衡)

R 541.4

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10.3969/j.issn.1003-9198.2017.03.025

2016-03-25)