鼻尖整形的研究进展

邓曦琳 综述，游晓波,2 审校

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

鼻尖整形的研究进展

邓曦琳1综述，游晓波1,2审校

(1.西南医科大学，四川 泸州 646000；2.四川省医学科学院·四川省人民医院整形外科，四川 成都 610072)

亚洲人种对于鼻部整形的需求日益增长，而鼻尖线条的流畅性以及鼻尖表现点的形态、位置对鼻部整体形态起着关键性的作用。在近些年的临床实践和研究中，鼻尖成形技术逐渐走向成熟，本文就鼻整形中鼻尖成形技术、植入材料等最新进展进行综述。

鼻尖成形；鼻翼软骨缝合；鼻尖移植物

鼻子位于面部的中央，是面部轮廓中最突出的部分，决定着面部的均衡，一个符合颜面部比例的鼻形，可使容颜显得更为立体、俊秀。而鼻尖的轮廓和形态又在鼻部整体形态中起到关键作用，现将鼻尖整形的研究进展综述如下。

1 鼻尖的解剖学概述

鼻局部美容单位最早是由Millard提出的，在此基础上Burget[1]和Menick[2]将鼻部再划分为鼻背、鼻侧壁、鼻翼、软三角区、鼻小柱和鼻尖这几个亚单位。1978年Sheen[3]对鼻尖部进行了三维立体空间的详细描述，给鼻尖做了四个标记点:①鼻尖上点，它由中隔软骨的前缘和相邻两侧的鼻翼软骨构成。这一点决定了鼻尖的上界，用来作为鼻背与鼻尖的界限。②右鼻顶点，这一点落在鼻翼软骨的中间脚和外侧脚之间。③左鼻顶点，与右侧相对应。④柱叶交界点。它是鼻翼软骨中间脚的小叶段和内侧脚的小柱段之间的过渡点。上述四点构成了鼻尖的上下左右界限，鼻尖点位于这一区域的最高点。左右两顶间的连线为顶间距离(intercrural distance，ICD)，上下两点连线为中线，以ICD为底线，连接上述四个标志点就分别形成了上下二个等腰三角形，各称作尖上小叶和尖下小叶。

鼻尖内部的支架结构主要是鼻翼软骨和下外侧软骨，Daniel[4]对鼻翼软骨进行了系统的描述，他将鼻翼软骨分为内侧脚、中间脚和外侧脚三部分，每一脚又由两个节段组成。内侧脚由上方的小柱段和下方的脚板段构成，作为鼻小柱主要部分和鼻尖的支撑结构。中间脚分别由内侧的小叶段和外侧的弯窿段构成，形成鼻尖和尖下小叶的形态。中间脚的穹窿段与鼻翼软骨外侧脚相接处为穹窿部交界，其左右的体表投影即为上述所介绍的左右鼻顶点。外侧脚的两个阶段无明显分界，为鼻翼的主要组成部分。下外侧软骨又包括内侧脚、外侧脚及附件软骨，形成鼻尖的支架结构，这些软骨所构成的形状及位置以及外覆皮肤的厚度是决定鼻尖外观的因素。东方人鼻尖形态较白种人低平、圆钝[5]，鼻尖部形态一般表现为，皮肤厚且塑形性差、鼻尖脂肪垫较厚、大翼软骨及鼻外侧软骨支撑力量薄弱等特点，所以如何去除鼻尖部多余软组织和怎样加强鼻翼软骨对鼻尖部的支撑力，成为鼻尖成形手术的关键点[6]。

2 鼻尖成形术

对于鼻尖的美学形态没有特定的研究数据，一般认为与鼻尖的突度、弧度、旋翘度有关。另外，鼻尖与鼻小柱的关系，鼻尖与鼻翼的关系，以及清晰可辨的鼻尖表现点都与鼻尖的美学形态有重要关系。

传统观念的鼻尖部整形技术主要有鼻翼软骨缝合法及植入法，但由于东方人种解剖学的差异，许多在西方人中可以获得良好效果的技术(如软骨缝合技术)，并不完全适用于东方人。根据东方人自身特点及患者的解剖分型[7]，需要将两种方式结合在一起来进行更为精准的鼻尖成形手术。目前对于综合鼻整形手术中鼻尖的处理，多数学者认为鼻尖宽度与两侧鼻翼软骨顶点之间的距离有关，鼻尖精细程度则主要由鼻尖软组织的厚度决定[8]。轻度鼻尖肥厚患者可直接将双侧鼻翼软骨内侧脚和穹窿部分别采用水平褥式缝合即可达到较为理想的效果。对于鼻尖软组织较多，需要分离并切除鼻尖多余脂肪组织，降低鼻尖纤维组织和脂肪组织量，达到缩小鼻头的效果。若鼻翼软骨内侧脚薄弱支撑力差，则需要在双侧鼻翼软骨内侧脚之间置入雕刻成“Y” 形或“I”形的自体耳软骨，并做水平褥式缝合固定，来增加鼻尖支撑力。必要时还可在鼻小柱前上方放置修剪成盾形或帽状的耳软骨以进一步抬高鼻尖[9]。杜海舟[10]引入Andeson 提出的鼻翼软骨“三脚架”概念，也认为通过应用鼻翼软骨的三脚架改建技术及自体的软骨移植法来增加鼻翼及鼻小柱支撑力，能够达到改善鼻尖形态的目的[11]。对于鼻翼软骨发育较薄弱的患者，一般将鼻翼软骨外侧脚头端部分切除后重叠缝合于外侧脚近穹窿部以增加两侧外侧脚的支撑力量[12]。对于鼻翼软骨内侧脚、外侧脚夹角过大的情况，则采用贯穿鼻翼软骨穹窿部水平褥式缝合来缩小夹角，改善鼻孔形态，并使鼻尖向头侧旋转[13]。然后行鼻翼软骨的穹隆间缝合、穹窿与内侧脚交界处间缝合。

2.1 鼻尖移植物 传统的鼻尖移植物一般分为:锚状移植物、盖子移植物、鼻小柱支撑、盾形移植物等。鼻尖移植物雕刻的形状不同，最后塑造的鼻尖形态便不同，现在盾牌形和帽状形的移植物较为常用。其中盾牌形能够加强鼻翼软骨中间脚所起的支撑作用，适合鼻尖皮肤较厚者使用，这样鼻尖可获得一定的突度，但鼻尖过低者不可使用，因为其鼻尖抬高程度有限；帽状形能够有效突出鼻尖表现点，适合鼻尖过低者使用，但对鼻翼软骨的支撑不足[14]。近几年采用自体软骨行鼻头整形获得了不错的效果。其中应用比较多的是把耳廓软骨形成“盖子”状贴附于鼻假体头端，达到支撑鼻尖的作用。但由于“盖子”状耳廓软骨的作用是为了隔离假体头端和鼻尖皮肤组织的直接接触，防止假体对鼻尖皮肤的直接冲击，起到保护作用，并不是主动改善鼻尖的形态，所形成的鼻尖往往不够精巧。因此“盖子”状耳廓软骨塑形鼻尖的作用不明显。陈勇等将耳廓软骨叠加 3～4层形成“蒙古包”形状，极大提高了鼻尖的高度，改善了鼻头的突度，获得挺拔精致圆润的外形[15]。

2.2 鼻尖软骨的缝合 水平褥式缝合作为一种常见的外科缝合方式被广泛应用于鼻尖整形来改变和调整软骨的形状和卷曲度等。这种缝合方式的另一个好处是缝合后软骨力量和刚性有所增加，同时也减少了对软骨的损伤。贯穿穹隆缝合:这种缝合方式几乎每一例鼻尖成形术都会用到，目的是缩窄穹隆、减少外侧脚凸起并能起到增加鼻尖突度的作用。一般可选择可吸收线或聚丙烯缝线(滑线)进行缝合，线结放在穹隆内侧。穹隆间缝合:用于固定穹隆间的距离，强化鼻尖软骨的对称性加强鼻尖的支撑力量。一般用于以下几种情况:①两侧穹隆高度不对称；②穹隆间距需要缩窄；③鼻尖穹隆部支撑力较弱，按压时易成八字形分开。外侧脚褥式缝合:在两侧外侧脚头部修剪后的凸起部分做水平褥式缝合，可进一步缩窄鼻尖宽度。其他脚间缝合:根据个体情况需要缩窄的部位进行褥式缝合，注意中间脚的部分不应拉得过紧。

在鼻尖成形的手术过程中，仅使用单一的缝合技术会导致鼻尖的支撑力不够，不能维持良好的外形，通过在穹隆内侧壁加入移植物来增加鼻尖的支撑力，弥补了这一缺点，使得鼻尖的形态轮廓以及鼻尖支撑能够有机协调。

3 植入物的选择

隆鼻材料曾报道有很多种，多年来用于临床的有自体肋软骨头、耳软骨、自体骨、自体筋膜、真皮、自体脂肪、固体硅橡胶、液体硅胶、羟基磷灰石微粒人工骨、膨体聚四氟乙烯、金属及合金、聚甲基丙烯酸甲酯、高密度聚乙烯、组织工程骨、异体软骨等[16]。

3.1 自体骨和软骨 自体软骨通常取自肋软骨、耳廓软骨及鼻中隔软骨，具有无排斥反应及无远期炎性反应的优点。发育正常的鼻中隔软骨可提供鼻小柱支撑等鼻尖整形所需的原材料，适当切取不会对鼻部外形及功能产生影响[17]。肋软骨切取手术创伤大且供区遗留瘢痕[18]；林军[19]认为耳廓软骨兼具鼻尖塑形所需要的硬度和一定的柔韧性，并且不需要大量的血管来营养，易存活。再者，自体耳廓软骨，相容性良好，比较容易固定，基本不会出现位移。采用自体耳廓软骨进行鼻尖整形，鼻尖效果逼真，且有真实触感，不必担心正常接触鼻部。自体耳廓软骨在唇鳄裂鼻尖塌陷畸形、矫正鼻尖圆钝畸形等鼻尖整形中都能取得良好的效果。虽然有诸多优点，但依然存在耳廓软骨较软、骨量少、容易自然弯曲等缺点[20]。

3.2 自体脂肪 自体脂肪组织具有组织相容性好、无排斥反应的优点。但行自体脂肪隆鼻术后脂肪的存活率难以预估，术后效果差异较大，对吸收率较大的病例需多次注射才能达到满意效果。

3.3 硅橡胶 固体硅橡胶是一种理化性能较稳定的高分子材料。用于鼻部整形具有不易吸收、变形，组织相容性较好，无毒性、耐老化等特点。但硅胶假体存在质地坚硬的缺点，与周围组织粘连比较困难，术后易出现假体下滑的现象，严重的还可能导致假体外露。另外，硅胶假体较容易发生过敏、排异反应等并发症。硅胶假体中的微孔极容易匿藏细菌，造成感染将难以控制[21]。

3.4 聚四氟乙烯(膨体) 聚四氟乙烯膨体几年来被广泛应用在国内鼻整形手术中，具有以下优点:①理化性能稳定、无毒、耐高温、耐化学腐蚀、不易被吸收；②具有良好的弹性和韧性；③内部有超微多孔结构，使周围血管及肉芽组织能长入，远期固定效果好，降低了假体滑动、鼻背皮肤变薄发红的发生概率；④材质较硅胶稍软，术后鼻外观轮廓更加自然、流畅，尤其适合鼻梁较低、鼻背部软组织较薄的患者。缺点:①成本高，价格昂贵；②形状质地较硅胶软，放置假体时需要剥离较大的范围。

鼻尖成形是鼻综合整形中常见且十分重要的一类手术，其修复再造较为复杂，对美学要求较高，不仅要求术者有扎实的解剖学基础，更需要对鼻部局部以及整个面部有一定的美学认识，操作过程中不断对比和改善，达到理想的修复效果。

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The research progress of plastic nose

DENG Xi-lin，YOU Xiao-bo

R622

B

1672-6170(2017)03-0154-03

2016-09-23；

2016-11-24)