14例双侧中重度颈动脉狭窄患者分期行颈动脉内膜剥脱术治疗策略

韩庆东，周鹏，魏方超，王中，黄亚波

14例双侧中重度颈动脉狭窄患者分期行颈动脉内膜剥脱术治疗策略

韩庆东，周鹏，魏方超，王中，黄亚波

目的：探讨双侧颈动脉狭窄行颈动脉内膜剥脱术治疗策略。方法：分析14例双侧中重度颈动脉狭窄患者，11例先后行双侧颈动脉内膜剥脱术，3例行单侧手术，于围手术期行头部MRI、头颈部TCD、头颈部CTA+CTP，分析术前术后脑血流动力学变化和血压变化。术前术后采取mRS评价神经功能。结果：14例患者均成功行颈动脉内膜剥脱术，2例于术后2 d内发生脑过度灌注综合征，1例伤口感染。术后患者mRS评分低于术前（P＜0.05）。结论：CEA可有效治疗双侧颈动脉狭窄，围手术期血流动力学和血压是影响手术效果重要因素。

颈动脉狭窄；颈动脉内膜剥脱术；脑血流动力学；血压控制

脑卒中是导致人类死亡的第三大死亡因素，同时也是致残的主要原因之一，而引起脑卒中的主要原因之一是颈动脉狭窄[1]。颈动脉内膜剥脱术（carotid endarterectomy，CEA）为干预颈动脉狭窄的常用措施，被证实可有效防治缺血性脑卒中[2]，是目前颈动脉路外端狭窄治疗的金标准。但对于双侧颅外段颈动脉中重度狭窄的治疗，目前治疗原则尚未达成共识。本研究对14例双侧中重度颈动脉狭窄患者进行CEA治疗，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2012年7月至2016年8月收治于苏州大学附属第一医院神经外科的双侧中重度颈动脉狭窄患者14例，男12例，女2例；年龄60～78岁，平均（68.93±5.46）岁；临床表现包括四肢运动或感觉功能减退、头晕、言语不清及发作性晕厥等；合并高血压病8例，糖尿病7例，肝癌行肝移植术后1例；无症状9例，单侧症状4例，双侧症状者1例。纳入标准、剔除条件及分级方法：经头颈部TCD、头颈部CTA+ CTP或颈脑血管造影术前证实存在动脉粥样硬化性颈内动脉中重度狭窄（血管内径减少≥50%)，但对放射性受损、颈动脉大动脉炎及先天性肌纤维发育不良等则予以剔除。手术侧颈动脉中度狭窄（50%～69%）3例（21.5%），重度狭窄（70%～99%）11例（78.5%）；手术对侧颈动脉中度狭窄6例（42.9%），重度狭窄8例（57.1%）。

1.2 方法

1.2.1 围手术期处理 所有患者于围手术期行头颅MRI、头颈部TCD、头颈部CTA+CTP，分析术前术后脑血流动力学变化。术前1周分别给予抗血小板药物（氯吡格雷或拜阿司匹林）及降血脂药物（阿托伐他汀）；术中TCD监测大脑中动脉血流量，如较术前增加＞100%，术后给予盐酸乌拉地尔收缩压控制于110～140 mmHg，脱水降颅压、预防性抗癫痫、清除氧自由基等处理。

1.2.2 手术侧选择原则 依据首先治疗严重狭窄、症状明显侧病变的原则行CEA，若双侧狭窄程度相仿、均为无症状病变，则依据优势半球原则优先治疗优势侧。本组患者中，双侧症状1例，间隔4周分期行双侧CEA；单侧症状者4例，依据症状行责任颈动脉CEA，其实2例术后颈动脉经TCD等证实对侧因达到重度狭窄，于首次CEA术后4周再行对侧CEA；无症状者9例，其中优先治疗严重狭窄侧，1例术后出现TIA发作，于首次手术后3月行对侧CEA。

1.2.3 手术方法 本组14例者均实施吸入及静脉复合全麻麻醉下CEA。按照动脉内膜斑块远心端与颈动脉分叉距离，行颈部横切口或胸锁乳突肌前缘纵斜切口，保护舌下、迷走神经等神经，充分显露颈总动脉、颈内动脉及颈外动脉，静脉给药肝素化（1 mg/kg），保持收缩压≥基础血压15～20 mmHg，分别阻断颈内动脉、颈外动脉及颈总动脉。按血管狭窄程度及斑块远心端长度，完整剥除斑块后，以7-0 Prolene缝合线连续缝合，实施标准CEA、外翻式CEA及颈动脉内膜剥脱+补片成形术。缝合结束，将动脉收缩压调整到基础血压，静脉推注鱼精蛋白50 mg，依次解除阻断动脉临时阻断夹。术后皮下留置引流管48 h观察引流液颜色及数量，床边备气管切开包预防颈部手术区皮下渗血导致窒息紧急清除血肿，严密调控血压及神经系统体征。

1.2.4 术后随访观察 术后门诊复查，出院后电话随访，随访时间1～6月。神经功能学评价采取改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS），复查方式采用颈脑TCD、头颈部CTA+CTP。随访过程中术后终点事件：短暂性脑缺血发作、重度大面积脑梗死、肢体致残及梗死致死。

1.3 统计学处理

采用SPSS19.0统计软件分析数据，秩和检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组14例患者，实施CEA手术25侧，其中标准CEA11侧、外翻式CEA9侧及标准CEA+补片成形术5侧。术后不良反应包括：2例患者出现脑过度灌注综合征，经颈脑TCD、头颈部CTA+CTP证实并排除梗死等缺血性发作，表现为失语、肢体肌力下降、头晕头痛，经脱水降颅压、预防性抗癫痫、清除氧自由基等处理；其中1例66岁男性头晕头痛，术后1周症状消失，经TCD证实大脑中动脉血流恢复正常；另1例70岁女性于术后2周从术后出现完全失语至可自由交流，手术对侧肌力自Ⅱ级恢复为Ⅴ级。1例手术切口感染，给予抗感染、伤口换药等2周后伤口愈合并炎症治愈。随访率100%，均未出现复发及TIA等脑缺血性发作，颈动脉血管内径观察未见再度狭窄。术前患者的mRS评分（3.2±0.4）分，术后mRS评分（1.8±0.3）分，术后患者mRS评分低于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

双侧颈动脉中重度狭窄造成脑血流储备下降，引起TIA等脑缺血性发作，然而在处理颈动脉狭窄症状侧的同时，也要面对临时阻断造成的一过性脑血流动力学紊乱及脑动脉环发育不良导致的脑缺血性发作。双侧症状性或非症状颈动脉严重狭窄可能导致脑血管意外或认知功能损伤[3]。

3.1 双侧病变手术策略的选择

双侧颈动脉狭窄手术策略选择目前尚存在争议。依据首先治疗严重狭窄、症状明显侧病变的原则行CEA，若双侧狭窄程度相仿、均为无症状病变，则依据优势半球原则优先治疗优势侧。对于大多数症状性颈动脉狭窄患者来说，在缺血性卒中发生后2周内行CEA干预是标准方式，但CEA术后灌注型脑损伤值得关注[4]。对于双侧颈动脉狭窄，一侧CEA手术可能会改善对侧CEA责任侧脑血流量[5]。Hokari等[6]认为先治疗CEA无症状侧颈动脉狭窄，然后治疗症状侧，这可能导致术后顽固性低血压，但如果治疗方案颠倒顺序，则可有效。更有日本学者建议对于双侧颈动脉狭窄，可考虑症状责任侧颈动脉行CEA，而无症状侧行颈动脉支架治疗（carotid stenting，CAS）[7]。同样也有观点认为：颈动脉狭窄CEA分期治疗存在对侧颈动脉病变的延迟发展，颈动脉窦压力感受器损伤性血流动力学异常，双侧颅神经损伤和脑过度灌注综合征（cerebral hyperperfusion syndrome，CHS）等[3]。对于高度狭窄的（≥90%）双侧颈动脉狭窄，由于溃疡性斑块、钙化及高度风险性脂质栓塞物质，一次性手术较之分期手术更有优势，但这一观点只见于个案报道[8]。双侧颈动脉狭窄一侧CEA围手术期并发症和对侧颈动脉狭窄程度并无直接关联[7]。考虑双侧病变特点，人工补片在颈动脉狭窄治疗中也存在其必要性[9]。本组患者11例均于责任侧颈动脉狭窄CEA术后1月行对侧CEA，另外3例责任侧行CEA后，经随访观察6月未见对侧脑缺血性发作，继续给予抗凝及降血脂等治疗。

3.2 脑血流动力学及CHS

CEA术后CHS常表现为剧烈头痛、眼部及面部疼痛、恶心、视觉障碍、思维混乱、癫痫发作或非脑梗死引起的局灶性症状、脑内出血或蛛网膜下腔出血，TCD可评价术前脑血管反应性间接预警CHS发生[10]。本组2例术后出现CHS，其中1例66岁男性头晕头痛，术后1周症状消失，经TCD证实大脑中动脉血流恢复正常，另1例70岁女性于术后2周从术后出现完全失语至可自由交流，手术对侧肌力自Ⅱ级恢复为Ⅴ级。双侧颈动脉狭窄减少脑血流储备而增加手术干预过程中脑梗死的发生，同时CHS增加术后预后不佳风险[11]。对侧颈动脉狭窄＞50%，手术侧行CEA给予分流管有利于降低血流动力学紊乱导致的术后脑缺血和认知功能损害[7]。有研究发现，CHS危险因素包括糖尿病、高血压、冠状动脉搭桥前心脏低射血分数和手术技术相关的血流因素[1]。Kim等[12]研究CEA术后CHS发现，控制术后动脉收缩压≤140 mmHg，可有效减少CHS发生。

总之，CEA可有效治疗双侧颈动脉狭窄，而围手术期血流动力学和血压等有效控制，才能减少CHS等并发症，使CEA成为颈动脉狭窄源性脑缺血发作防治的有效选择。

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（本文编辑：王晶）

R741;R619

ADOI10.16780/j.cnki.sjssgncj.2017.04.026

苏州大学附属第一医院神经外科苏州 215006

2016-09-29

黄亚波13812661979@163. com