肠造口关闭术后患儿失禁性皮炎的护理

马轶美，余雯波，季佳维

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）

肠造口关闭术后患儿失禁性皮炎的护理

马轶美，余雯波，季佳维

（上海交通大学医学院附属上海儿童医学中心，上海 200127）

肠造口关闭术；失禁性皮炎；患儿；护理

肠造口术是临床小儿外科抢救肠道急腹症和严重肠道畸形患儿的有效手段，术后经3～6个月再行造口关闭术以恢复肠道排便和吸收功能。术后早期由于患儿肛门反射和排便功能尚未完全恢复，排便次数较多，肛周皮肤常处于潮湿状态，易出现失禁性皮炎［1］。失禁性皮炎（incontinence associated dermatitis，IAD），也称失禁相关性皮炎，是皮肤长期暴露于大便和（或）尿液中产生的炎性反应，主要临床表现为会阴部、肛门周围皮肤受损，出现发红、发亮、散布性红疹、表皮破损和疼痛等症状，常伴有浆液性渗出、糜烂及皮肤的二重感染［2］。IAD不仅给患儿带来痛苦，也增加了临床护理的工作量。我院对肠造口关闭术后发生失禁性皮炎的患儿给予综合护理干预，取得良好效果。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2015年1月—2016年3月于上海交通大学医学院附属上儿童医学中心行肠造口关闭术且术后发生失禁性皮炎的患儿32例。其中，男18例，女14例；年龄2个月～14岁，平均年龄1岁7个月；结肠造口19例，小肠造口13例；原发疾病：先天性肛门闭锁9例，肠闭锁5例，先天性巨结肠4例，巨结肠类源病4例，一穴肛畸形3例，新生儿小肠结肠炎3例，其他疾病4例；造口关闭时间2个月～7年，平均造口关闭时间10.5个月，其中1例由于经济原因导致造口时间7年。

1.2 判断标准及转归 将IAD局部皮肤受损程度分为轻、中、重度。①轻度：暴露于大小便的皮肤变得干燥但仍完整、无水泡，呈粉红色且不规则，触诊发红皮肤时，患儿主诉有刺痛或出现退缩动作，且皮肤温度略高于正常皮肤；②中度：刺激在轻度基础上进一步加重，皮肤呈明显红色，局部潮湿或有水泡，伴有少量皮肤缺损及明显的疼痛；③重度：一旦皮肤出现部分皮层缺损伴有出血即认为是重度。32例患者共发生IAD 17例，占53.1%，其中重度3例，中度1例，轻度13例；实施综合护理干预后，14例轻、中度IAD患儿均痊愈，3例重度IAD患儿在出院时皮炎的范围及程度均有好转，指导家长掌握正确的护理方法，随访1～3个月，均痊愈。

2 护理

2.1 风险评估 对于IAD，预防胜于治疗。首先选择合适的评估工具对失禁患儿的皮肤进行风险筛查。选择 Nix［3］设计的会阴部评估工具（perineal assessment tool，PAT），该量表信度、效度总体良好，使用方便，护士仅需1 min即可完成评分，适合作为临床护理人员对失禁患儿进行风险评估的初筛工具［4］。该量表包括刺激物类型和强度、接触时间、会阴部皮肤状况和其他相关因素（如抗生素应用、低蛋白血症等）4个方面。每个条目计分为1～3分，总分4～12分，分数越高，表示发生IAD危险性越高。评分4～6分属低危险群，7～12分属高危险群。32例患儿中，高危险群21例，占65.6%，低危险群 11例，占 34.4%。

2.2 皮肤保护 目前，国际上对于IAD的防治，主要是清洗、润肤和使用皮肤保护剂三大原则［5］。正确的清洗方式及有效的清洗液能减少皮肤的二次损伤。临床上根据PAT量表风险评估结果，针对不同等级的危险人群采取不同的皮肤保护措施。

2.2.1 低危险人群 给予造口护肤粉保护皮肤，造口护肤粉是伤口湿性愈合敷料的一种特殊剂型，含有亲水性粒子，与水作用所产生的胶膜能阻隔大便对皮肤的浸渍，减少粪便对皮肤的化学刺激与炎症反应，可预防肛周皮肤破损［6］。具体方法：①一旦患儿有排便，及时更换尿布并清洗。清洗时先用37℃左右的温水将粪便冲洗干净，再用婴儿柔湿巾以摁压的方式清洁肛周皮肤，动作要轻柔，避免用力摩擦。②在肛周皮肤上撒造口护肤粉，并用纱布轻轻拍匀造口粉，注意不可过多，只需薄薄一层即可。③选择高透气的婴儿纸尿裤。2.2.2 高危险人群 在上述措施基础上联合使用无痛保护膜（3M Cavilon，喷雾式），该保护膜不含乙醇，对皮肤无刺激，即使皮肤表面糜烂，使用后患儿也无疼痛感［7］。保护膜喷洒在皮肤表面后可形成无色、透气的薄膜，能有效阻隔大小便对皮肤的浸渍，避免细菌感染［8］。操作时，充分暴露皮肤，在距离皮肤15～20 cm处按压喷嘴，喷洒无痛保护膜，待干20～30 s后可重复上述步骤，进行二重保护。喷洒时的范围必须覆盖被大小便浸渍的所有皮肤，必须在保护膜干透形成保护层后，再放松皮肤恢复原位，否则皮肤皱褶处的保护膜容易自粘，破坏保护膜的完整性，影响隔离尿粪的效果。每次清洗皮肤时都要检查皮肤表面的保护膜是否被洗掉，一旦发现，需再次喷涂造口粉和保护膜。

2.3 调节肠道功能，改善粪便性状 行造口关闭术后早期，由于患儿肛门反射和排便功能尚未完全恢复，加上远端肠管旷置3个月以上，肠壁缺乏短链脂肪酸且肠内环境发生改变，菌群失调，使某些特定细菌过度繁殖［9-10］；导致旷置肠管出现点片状糜烂溃疡和炎性息肉样改变［11］；因此，患儿行造口关闭术后易出现腹泻、排水样便。32例患儿平均造口关闭时间10.5个月，93.8%患儿造口关闭时间超过3个月，术中提示远端旷置肠管出现不同程度的炎性反应和萎缩样改变。16例患儿在术后早期均出现不同程度的腹泻、排水样便，遵医嘱给予口服止泻剂或调解肠道菌群的药物，以减少排便次数或改变大便性状。同时，根据患儿年龄进行相应的饮食指导，婴幼儿术后早期饮奶选择深度水解蛋白奶粉，既能满足营养需求，又可减少大便对皮肤的刺激；针对年龄较大的患儿，鼓励其在恢复正常饮食后进食高蛋白、高热量、易消化的食物，增加食物中膳食纤维的含量。

2.4 培训与教育 调查显示，护士对IAD的认知严重缺乏，且预防措施、护理流程及风险评估工具的使用这3个方面的认知程度最低，知识需求也最为迫切［12-13］。因此，在临床护理教育与管理工作中，应首先加强临床护士对IAD相关知识的培训，包括IAD的临床表现、评估工具的使用、正确的护理方法等，提高其对IAD的认识；同时，统一和规范处理流程，如有患儿出现IAD则须每班床边交接、每日评估，中度及以上的皮炎由造口伤口专科护士进行会诊并制定护理方案，如3 d内无明显好转者应及时予以调整，专科护士还需每周跟踪IAD的愈合情况。其次，家长作为患儿的直接照顾者，对其进行IAD护理和预防的健康教育是必不可少的。通过把术后的肛周护理作为合作性健康指导项目，鼓励家长积极参与。向家长解释失禁性皮炎发生的原因及临床表现，告知家长通过及时合理的护理干预可以避免或减轻皮炎的发生；强调预防的重要性，并教会家长正确的护理方法，取得其理解和配合。

3 小结

IAD是造口-伤口-失禁领域提出的一个新概念，肠造口患儿术后早期由于肛门控便能力下降及肠功能紊乱等易出现腹泻和排水样便，而水样便含较多的胆盐和胰脂酶，且与皮肤的接触面积大［14］。IAD的发生与大小便的性质、刺激频次、持续接触时间及护理方法的正确与否有着密切关系。吴娟等［15］研究发现，水样便患者IAD发生率为72.73%，明显高于稀便组和软便组。本研究通过应用PAT对患儿进行风险评估的初筛，并根据评分情况采取针对性护理措施，由造口治疗师进行质量控制，不但提高了IAD的治愈率、缩短了治愈时间，也有效减轻了患儿痛苦和护士工作量；同时，护患双方密切配合，共同护理并关注患儿皮肤受损情况，提高了家长的依从性和参与度。PAT的应用方法简单、易操作，便于护士掌握，且有助于护理人员及时、有效、动态地评估IAD的进展和措施落实情况［16］。一系列护理措施的实施，有效降低了IAD的发生率、减轻了IAD严重程度，促进了局部受损皮肤的修复，取得较好的临床效果。

［1］甄莉，叶连风，温海飞，等.98例临时性肠造口还纳术患者的护理［J］.护理学报，2015，22（19）：44-45，46.

［2］Gray M，Bliss DZ，Doughty DB，et al.Incontinence-associated dermatitis：a consensus［J］.JWound Ostomy Continence Nurs，2007，34（1）：45-56.

［3］Nix DH.Validity and reliability of the Perineal Assessment Tool［J］.Ostomy Wound Manage，2002，48（2）：43-46，48-9.

［4］谢春晓，张静，吴娟.中文版会阴部皮肤状况评估工具在失禁患者中应用的信效度评价［J］.中国实用护理杂志，2013，29（29）：59-62.

［5］Gray M，Beeckman D，Bliss DZ，et al.Incontinence-associated dermatitis：a comprehensive review and update［J］.J Wound Ostomy Continence Nurs，2012，39（1）：61-74.

［6］于博芮.最新伤口护理学［M］.北京：人民军医出版社，2008：105-106.

［7］刘帆，陈弟洪.3M无痛皮肤保护膜对重症患者皮肤浸渍的保护［J］.解放军护理杂志，2010，27（18）：1434-1435.

［8］曾龙英.3M无痛皮肤保护膜预防大便失禁患者肛周湿疹的效果［J］.中华现代护理杂志，2011，17（28）：3440-3441.

［9］Kiely EM，AjayiNA，Wheeler RA，etal.Diversion procto-colitis：response to treatment with short-chain fatty acids［J］.J Pediatr Surg，2001，36（10）：1514-1517.

［10］Syed HA，Malone PS，Hitchcock RJ.Diversion colitis in children with colovaginoplasty［J］.BJU Int，2001，87（9）：857-860.

［11］花芸，刘晓文，韩秋梅，等.小儿肠造口术后旷置肠管的临床特点及护理干预［J］.中国实用护理杂志，2007，23（30）：37-38.

［12］张芹玉，王红玉.ICU护士对失禁性皮炎认知现状的调查分析［J］.中国实用护理杂志，2013，29（33）：36-38.

［13］徐晶晶，贡浩凌，贾静.临床护士失禁性皮炎预防及管理知识现状调查［J］.中国护理管理，2015，15（1）：83-85.

［14］刘欢，宁宁.失禁性皮炎护理研究新进展［J］.华西医学，2013，28（7）：1132-1134.

［15］吴娟，张娜，丛辉.危重症患者APACHEⅡ评分、粪便性状及蛋白酶含量与失禁相关性皮炎的关系［J］.中国实用护理杂志，2013，29（2）：47-48.

［16］吴洁.皮肤保护膜联合造口粉在失禁性皮炎护理中的应用［J］.当代护士（下旬刊），2015，（1）：20-21.

（本文编辑：裴 艳）

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1009-8399（2017）04-0063-03

2016-08-10

马轶美（1977—），女，主管护师，本科，主要从事临床护理工作。