1例乳癌晚期伴全身转移患者的舒缓护理

杨罗娜

（江苏省中医院肿瘤科，江苏 南京 210000）

1例乳癌晚期伴全身转移患者的舒缓护理

杨罗娜

（江苏省中医院肿瘤科，江苏 南京 210000）

介绍1例乳癌晚期伴全身转移患者的舒缓护理经验。通过身心社灵四位一体全方位护理模式，辅以中医疗法，心理干预，情绪释放疗法，提高患者生活质量，缓解心理压力，使其安详的走完人生最后一段。

乳癌晚期；焦虑；舒缓护理

舒缓护理，又称姑息护理、安宁护理，指在病人所患疾病不能治愈，生存期有限的，无救治希望的情况下，由多学科专业团队为病人及家属提供身体、心理、 社会、精神全方位的积极的照顾和支持，尽最大可能地控制症状和缓解其他躯体症状，处理心理、社会、精神 问题，旨在提高病人及家属的生活质量[1]。中医认为，乳腺癌主要与气滞、血瘀、肝郁脾肾阳虚、七情内伤密切相关，七情内伤是乳腺癌发病的重要因素[2]。情志伤肝，肝郁而气滞，思虑而伤脾，脾虚则痰湿。当患者长期承受精神刺激，超出调节范围，导致脏腑失调，久之则发展为乳腺癌。现对我科1例乳癌晚期伴全身转移患者从入院至死亡的舒缓护理过程进行回顾，现将护理要点汇报如下。

1 临床资料

患者，女，65岁，左乳癌术后5年余，肺转移术后1年余。2010年患者因左乳胀痛就诊，检查示左乳癌，于2010年12月行“左乳癌改良根治术”，2014年6月发现肺转移，遂行“胸腔镜下左上肺段切除术+系统淋巴结清扫术”，后行6个疗程“赫赛汀+顺铂+健泽”静脉化疗、12个疗程放疗及半年的“卡培他滨”口服化疗，效果均不佳，2015年底发现肝、肺、骨多发转移。无家族史、过敏史。本次入院，患者胸闷，头晕，左前胸部、右肩背部疼痛甚，夜间汗出，纳寐差。Morse评分[3]35分；血栓评分[4]4分；营养评分[5]6分；疼痛数字评分法（NRS）评分[6]4分；生活自理能力（Barthel）评分[7]55分。

患者为退休护士，本科学历，对疾病部分了解，无特殊兴趣爱好及宗教信仰；有抑郁症数年，口服抗抑郁药物，目前已停药。患者有一个女儿，怀孕5月余。患者担心女儿过多劳累，来回路上不安全，拒绝女儿探视；住院过程中，未见过女儿；有两个妹妹，均为护士；目前均是丈夫照顾患者，对疾病相对了解；患者在家中较为强势，但与丈夫关系融洽。患者目前仍内向、沉默寡言；有主见；情绪不稳定，易发脾气，焦虑，常伴有绝望感、自责感。经过我科护士积极照护，心理疏导，家庭社会支持，于1月后安详离世。

2 护 理

2.1 身体护理

2.1.1 疼痛护理

疼痛是晚期恶性肿瘤常见症状之一，发生率为60%～90%，其中，有30%的患者是难以忍受的剧烈疼痛，严重影响患者的生活质量[8]。该患者左前胸部、右肩背部疼痛，运用数字评分法（NRS）[6]进行评估，根据患者个体差异，选择芬太尼透皮贴8.4 mg外贴于前胸、大腿内侧等肌肉丰富处，严格按医嘱72 h予以更换，并及时观察副反应。当发生爆发痛时，根据数字评分法评分均大于7分，遵医嘱使用盐酸吗啡10 mg肌肉注射，30 min后再次评估患者疼痛情况，NRS评分3分。疼痛控制尚可。但经过一周的观察，发现患者每次更换芬太尼头皮贴后48小时内疼痛控制良好，48 h以后出现爆发痛的频率逐渐增加，24 h内可出现3～4次。根据美国NCCN成人癌痛指南指出“芬太尼贴剂的疗效持续时间是72 h，对于有些患者可能只维持48 h”[9]。因此，后与医生沟通后，改为48 h更换，患者疼痛控制，24 h内仅出现0-1次爆发痛。

2.1.2 营养支持

患者肿瘤晚期，自身极度消瘦，体虚乏力，且长期化疗，食欲差；予以饮食指导，少量多餐，指导进食鸡蛋、牛奶、鱼虾等营养丰富食物。但患者吃不下，营养评分为6分，根据欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）营养指南中“针对严重营养不足，慢性消耗性疾病患者，专家委员会提出建议，若热量供给不能达到每天每公斤25～30 kcal，应当通过肠外营养供给[10]。”为保证营养有效摄入，予脂肪乳、氨基酸、碳水化合物、电解质等营养液静脉输注。经过肠内外营养支持，患者未出现恶病质。

2.1.3 夜寐差

患者病情反复，情绪不稳定，睡眠差。为提高患者睡眠质量，首先保证病房温湿度在合理范围内，夜间将灯光调暗，提供舒适环境。其次指导患者睡前饮热牛奶，温水泡脚以促进睡眠。然后予采取传统中医技能—耳穴埋籽（方法：利用探棒在耳朵上探取神门、交感、心、脑等耳穴，用酒精消毒后，左手拇食指托持耳廓，右手用镊子夹取带有王不留行籽的胶布，贴于相应穴位上，上下按压）。经过中医干预，患者睡眠情况稍有改善，夜间能睡4-5小时。

2.1.4 基础护理

保持病室环境宽敞、明亮、安静、整洁。气垫床减压，每两小时翻身一次，每日定时予床上行被动运动。患者怕热，易出汗，喜静，允许自备毯子；盗汗严重，及时予更换衣被，采取中医技能—五倍子敷脐（具体方法：将五倍子制成粉状，取3 g与食醋调和成糊状，敷于肚脐处，不能太稀。）护士进行操作时，做到“四轻”，将操作集中起来做。有条件最好住单间，但我科条件不允许，所以只能让同病房的病友及家属说话活动声音尽量轻点。患者情绪不稳定，床单元周围禁止利器、坚硬物品出现，避免发生意外。在整个住院过程中患者未发生压疮及意外。

2.2 心理护理

患者常表现出绝望、自责感且情绪不稳定，有自杀倾向；经常沉默不语，独自卧床，周围只要有一点声音，就会莫名的发脾气；与其交谈时候常说“我不想治疗，求求你们，赶紧让我解脱吧”，“我不想拖累我的家人”。问她住院那么久，为什么不让女儿来看看你，她说：“女儿怀孕了，我现在就是个废人，帮不了她什么，还是让她安心养胎吧”。

文献显示[11]，乳腺癌患者心理弹性较差，个体的术后时间、情感负担、身体负担、主观支持、面对应对及屈服应对是影响乳腺癌患者心理弹性的重要因素。如何进行有效心理疏导，改善心理弹性，提高乳癌晚期的生活质量是临床护士应当思考的。

2.2.1 精神心理状况评估量表[12]：

汉密尔顿焦虑量表（HAMA）：共有14个条目，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分，无症状；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，极重度。各条目分数相加，即为总分。＜7分，没有焦虑症状；7～13分，可能有焦虑症状；14～20分，肯定有焦虑症状；21～28分，肯定有明显焦虑症状；总分＞29分，为严重焦虑症状。

汉密尔顿抑郁量表（HAMD）：共有24项条目，所有项目采用0～4分的5级评分法，各级的标准为：0分，无症状；1分，轻度；2分，中度；3分，重度；4分，极重度。各条目分数相加，即为总分。＜8分，没有抑郁症状；8～19分，可能有抑郁症状；2～34分，可能有中度抑郁症状；＞35分，可能有严重抑郁症状。

该患者汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为34分，属于严重焦虑状态；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分为40分，为严重抑郁症状。

2.2.2 建立良好关系：管床护士在管床过程中多与患者接触，获取她的信任。从家属口中了解其兴趣爱好，从感兴趣话题开始沟通，帮助患者树立信心。

2.2.3 不良情绪转移：除了宣泄法外，不良情绪的转移也能降低患者的焦虑抑郁程度，通过我科临床工作经验并结合相关文献，总结方法如下：（1）聊天：与该患者聊她以前最骄傲的事情，该患者是很有主见的人，很强势，经常我们会在一些小事上征求她的意见，她都会很果断的做出判断，给出意见。以体现出存在感。（2）音乐转移：听舒缓音乐或患者喜欢的歌手的音乐，已转移注意力，缓解焦虑情绪。方法：叩击顺序为攒竹，太阳，承泣，人中，承浆，俞府，章门，（少商，商阳，中冲，少泽，腕骨）中渚。EFT的操作要点，先聚焦问题和联想痛苦，然后评估主观痛苦程度（1～10等级）接下来，提供设置，这主要是用来解决心理反转。当反复自言自语三遍“即使我有什么问题，我还是深深地且完全接受我自己”这种自我肯定陈述句子的同时，叩击患者的中渚。这时候，一边大声地用提示叙述问题，一边按照一定顺序反复叩击相应穴位5～6次。叩击完章门穴后，再评估主观痛苦程度。如果主观痛苦程度等级下降明显（如下降2个或更高等级）就叩击中渚，如果效果不明显，就得继续叩击腕骨，直到主观痛苦评估等级下降了才叩击中渚。

2.3 灵性照护

灵性照护旨在缓解患者灵性的困扰，包括帮助患者在病痛中寻求生命的意义、自我实现、希望与创造、信念与信任、平静与舒适、祈祷、给予爱与宽恕等[15]。灵性照护是整体护理不可或缺的部分，身体护理与灵性照护是相辅相成。对于该患者给予灵性照护主要是减轻焦虑抑郁症状，提高生活质量，树立信心。与患者面对面交谈，与其一起回忆生命的整个过程，回顾患者最自豪、最有意义的事情，并把这些感悟分享给最爱的人，从而提升生命价值，提高存在感，有尊严的活下去。再让她想一想还有什么未完成的心愿，帮她一起实现，爱人家人均陪伴在侧，让她体会到社会的美好，平静的走完人生的旅途。

3 结 果

通过以上护理，2周后再次用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）及汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分[12]，分别为28分和34分，严重程度均有所下降。最后患者安详的走完最后一程。

4 讨 论

据统计目前，全球癌症患者的发病率逐年升高，癌症病人伴抑郁焦虑状态普遍存在，且重度抑郁高达74.2%[16]。现在，肿瘤晚期患者已经成为舒缓护理的主要对象。

国外的舒缓疗护已相对较成熟。英国1967年就开始了临终关怀服务；美国舒缓疗护事业的发展始于1971年，美国耶鲁大学创建了第一所临终关怀医院；1975年加拿大就已开展舒缓疗护教育，至今已拥有一整套相对完善的教学体系[17]。而目前国内舒缓疗护事业才刚刚起步，相关研究不多，并没有如西方国家形成产业化的运作模式。大多数医院尚未开展或刚起步，缺少体现舒缓疗护特色的音乐诊疗室、谈心室、关怀室等。

因此，在现有条件下，如何在病房内开展舒缓护理是护理人员急需解决的问题。我们可向国外同仁学习，邀请志愿者的加入，有计划的开展心理辅导、专题讲座、心得分享、一对一交谈等；再结合我中医院特色，将传统中医技术与现代医学相结合，相信未来，舒缓护理将会得到更多人的重视。

[1] 林 韵.香港医院舒缓服务的现状与思考[J].全科护理,2012,10(6C):1627-1628.

[2] 黄建生,黄 宏.乳腺癌中医病因病机浅析[J]. 中医杂志,2011,24:2154-2156.

[3] 周君桂.中文版Morse跌倒评估量表用于老年患者跌倒风险评估的初步研究[D].广州,南方医科大学,2010.

[4] 马 军,吴一龙,秦叔逵,季加孚,石远凯,孙 燕,廖美琳,管忠震,沈志祥.肿瘤相关静脉血栓栓塞症的预防与治疗中国专家指南(2015版)[J].中国肿瘤临床,2015,20:979-991.

[5] 董凤齐.灵性照护在终末期癌症患者中的研究进展[J].护士进修杂志2015,10第30卷,第20期.

[6] 叶 梅,冯正直,刘可愚,等.晚期恶性肿瘤患者抑郁状态对生活质量的影响[J].肿瘤研究与临床2013,25(4):260-262.

[7] 易春涛,杨芸峰.舒缓疗护的研究进展与思考[J].上海医药,2014,10第35卷,第20期.1998,(3):167-173.

本文编辑：刘欣悦

R473.73

A

ISSN.2096-2479.2017.08.182.02