卵巢储备功能的研究进展

程 炜，孙爱军

（1. 北京市顺义区妇幼保健院，北京 101300；2. 北京协和医院，北京 100032）

・综 述・

卵巢储备功能的研究进展

程 炜1，孙爱军2

（1. 北京市顺义区妇幼保健院，北京 101300；2. 北京协和医院，北京 100032）

卵巢储备功能是妇科内分泌专业里最重要的评价指标，已广泛用于诊断卵巢早衰、预测围绝经期妇女的绝经时间，评价不孕症妇女受孕潜力、预测IVF预后等。本文系统总结卵巢储备功能的影响因素、评价指标及目前局限性等。

卵巢储备功能；评估指标；进展

卵巢作为女性重要的性腺组织，在内分泌调节、维持女性性特征、生殖等方面发挥极其重要的作用。卵巢内卵泡库大小和卵泡质量决定了卵巢储备力的优劣。卵巢储备功能下降（diminished ovarian reserved，DOR）的根本原因在于卵巢内可募集的卵泡数目减少及卵泡质量下降[1]。

充分恰当的评估卵巢储备功能可以辅助诊断卵巢早衰、预测围绝经期妇女的绝经时间，对其临床症状进行干预；对于不孕症妇女，充分评估卵巢储备功能可以评价受孕潜力、评价不孕的治疗预后及IVF预后。

本文对卵巢储备功能方面的国内外研究进展作一综述。

1 影响卵巢储备功能的因素

文献报道影响卵巢储备功能的因素较多，包括：年龄、遗传因素、自身免疫因素、放化疗、卵巢及周围组织手术、严重内异症、早绝经家族史、社会心理因素等[2]。各个因素可以同时存在加剧卵巢功能下降。

1.1 年龄

随着年龄的增加，卵母细胞数量及质量均减退，子宫内膜容受性下降，可以影响胚胎的着床和发育；随年龄增加，基础FSH升高，获卵数、可移植胚胎数均显著降低，卵巢储备功能降低[3]。

女性生育力随年龄增长逐渐降低，自32岁开始明显降低，37岁以后生育力下降速度更加迅速。一般将年龄＞35岁妇女归为DOR的高危人群。

1.2 遗传因素

部分DOR患者存在卵巢早衰或过早绝经家族史。大部分患者呈散在分布，发病原因不除外染色体结构重排、x染色体平衡异位及常染色体异位等[4-5]，目前机制尚不明确。

1.3 自身免疫因素

Silva CA[6]总结可能对卵巢储备功能有影响的免疫因素后发现，若体内存在自体抗体（抗卵巢抗体等），或患有自身免疫性疾病（如：系统性红斑狼疮、自身免疫性甲状腺疾病、甲状旁腺功能减退等）且存在自体抗体可导致卵巢储备功能下降。若体内存在抗肾上腺皮质细胞和（或）类固醇激素生成细胞自体抗体.且患有Addision病，可明确是发生DOR的原因。

1.4 放疗和化疗

大量文献报道放化疗可抑制细胞增殖、干扰DNA结构与功能，具有细胞毒性，而性腺容易受到放化疗损害，从而导致DOR及女性生育力下降。

1.5 盆腔卵巢手术

卵巢及周围组织手术可能损伤卵巢或影响卵巢血液供应，会降低卵巢储备功能。

1.6 社会心理因素

社会因素多见于女性工作繁忙、经济状况不佳、人际关系紧张、离婚丧偶重大挫折等。心理因素主要表现为精神过度紧张、急躁易怒、抑郁多虑等。吸烟、吸毒、睡眠不足等也可损害卵巢储备功能。

2 哪些人群需要评估

（1）年龄＞ 30岁；（2）卵巢手术史；（3）严重子宫内膜异位症手术史；（4）不明原因不孕；（5）早绝经家族史；（6）放化疗史；（7）吸烟史；（8）对外源性促性腺激素治疗反应差的妇女。

3 评估卵巢储备功能的指标

3.1 年龄

女性生育力随年龄增长逐渐降低，Fertil Steril[7]报道女性自32岁开始生育力降低，37岁以后生育力迅速下降。发生机制与卵子质量下降、FSH值升高和AMH及抑制素B的降低有关。

目前一般认为，35岁后卵巢功能下降，生殖潜能亦明显下降。

3.2 实验室激素水平测定

3.2.1 FSH

女性生殖功能是通过下丘脑-垂体-卵巢轴之间激素的正负反馈机制调节的，卵巢功能减退时，卵巢内卵泡数目减少，卵泡早期抑制素、AMH水平下降导致血FSH水平在一定程度内逐渐升高[8]。国内将基础FSH＞10 IU/L作为卵巢储备功能下降的指标，而国外将基础FSH＞10～15 IU/L作为卵巢储备功能下降的指标[9]。

优点：简单、经济，是目前应用最广泛的。局限性：抽血检查时间需月经2～3天，FSH升高是相对较晚的指标，预测价值弱于AFC，目前尚无统一的诊断标准。

3.2.2 FSH/LH

正常卵巢可分泌抑制素，能抑制FSH分泌；当卵巢功能衰退时，抑制素的分泌减少，从而解除了其对FSH的抑制，使FSH水平显著升高，导致FSH/LH值上升；另外卵巢内雌激素分泌减少，对垂体的负反馈作用消失，FSH/LH进一步升高。因此卵巢储备能力降低时可首先表现为FSH/LH值升高[10]。

Shrim等[11]总结1545个不孕患者行IVF治疗后发现，若FSH/LH＞3，其卵泡获取数、受精率及妊娠结局均显著低于FSH/LH＜3者。目前多数研究将FSH/LH＞3作为评价卵巢储备力降低的指标。

3.2.3 基础E2

基础E2由窦卵泡产生，其值升高是卵巢储备功能下降的标志。其原因在于卵巢功能下降早期时，卵巢内卵泡数目减少，抑制素水平下降导致血FSH水平在一定程度内逐渐升高，可刺激卵巢颗粒细胞产生相对较多E2，而高水平E2反馈抑制了FSH分泌，因此往往表现为E2升高，FSH在正常范围。而在卵巢功能耗竭阶段，卵巢对升高的FSH无反应，从而表现为FSH＞40 IU/L，而E2持续低水平。故认为基础E2水平联合基础FSH水平可提高评估准确性。

早卵泡期E2提示卵巢储备功能下降的标准值目前尚无统一的推荐，国内多采用＞60 pg/mL，而国外文献多采用＞80 pg/mL。E2不可单独作为评价卵巢功能的检测指标。

3.2.4 抑制素（inhibin）

抑制素：包括inhibin A和inhibinB。inhibin B由卵巢颗粒细胞产生，中小窦状卵泡分泌。其作用是反馈性抑制FSH的分泌。另外还可对促性腺激素（Gn）的反应性进行调控，参与优势卵泡的发育。Luisi S等[12]研究认为，inhibin下降后继发FSH升高，因此能够比FSH更早预测卵巢储备降低，更准确地预测IVF 结局。

Kristensen SL[13]等研究认为由于INHB的水平受血GnRH、FSH、肥胖、避孕药等多种因素影响，且INHB水平在月经周期中会发生显著变化，波动性大。因此，更多学者认为INHB不宜作为评价卵巢储备的推荐指标。

3.2.5 基础抗米勒管激素（AMH））水平

AMH由窦前卵泡和小窦卵泡的颗粒细胞分泌，随着卵泡的增大，AMH表达逐渐减少，当卵泡＞8 mm，AMH几乎不表达[14]。近年对AMH的研究受到极大关注，认为AMH可抑制卵泡的生长，防止卵泡过快过早消耗，保存卵巢的储备功能，是评价卵巢储备功能的可靠指标。

Le Marca[15]报道：277例18～50岁正常月经女性平均AMH 3.16 ng/mL，其中＜30岁平均4.1 ng/mL；36～40岁平均3.0 ng/mL。Rosen MP[16]等测定252名25～45岁健康女性AMH发现，平均30岁的AMH5.8 ng/mL，平均40岁的AMH3.00 ng/mL。Meena D[17]等研究认为正常血清AMH值为2～6.8 ng/mL，若AMH4～6.8 ng/mL，生育力最佳；AMH2.2～4 ng/mL，生育力较满意，AMH0.2～0.7 ng/mL，可评价为卵泡低反应。

目前已知血清AMH值与AFC及卵巢体积有明显的相关性。Mutlu MF[18]研究发现闭锁卵泡并不表达AMH，AMH反映的是小卵泡的数量，而非闭锁卵泡的数目，可以在一定程度上减少的AFC结果的误差。因此，AMH比AFC更能可靠地反映卵巢储备功能。

在女性的整个月经期及妊娠期内，血清AMH水平相对稳定[19]，不受内源性或外源性激素的干扰，无操作者测量的误差干扰，方便快捷，可以更早更好的评估卵巢储备功能，而且AMH也是特异性和敏感性最高的指标[20-21]。近年来研究认为其联合AMH与基础FSH/E2、窦卵泡计数能更有效的评估卵巢储备功能。

4 超声检测

4.1 窦卵泡数量（AFC）

窦卵泡是成熟卵泡的前体，AFC是经阴道超声计数早卵泡期双侧卵巢窦卵泡数之和，B超影像上窦卵泡一般表现为直径＜10MM 的卵泡。由于在窦卵泡期前，卵泡的生长发育不依赖于Gn的刺激，窦卵泡为inhibin的主要来源，窦卵泡减少先导致inhibin下降，然后才表现FSH上升，因此在基础FSH正常的患者，窦卵泡数量是一个预测卵巢反应性及IVF结局的良好指标。

LaMarca A[22]等研究362名＜50岁健康女性，平均AFC为8个，其中25岁平均AFC13个，35岁平均AFC9个。

Wellons MF[23]等研究456名34～49岁健康女性，平均AFC5个，观察7年后进入绝经的比例，初始AFC≤4个组的女性是初始AFC＞4个组的两倍。Jayaprakasan K[24]等报道若AFC≤4个，约67%出现卵巢低反应，预示卵巢储备下降。

Bentzen JG[25]等研究366个20～40健康女性后发现AFC的大小与年龄改变有关系，随着年龄增长，总体AFC降低，其中小卵泡（2～4 mm）及中等大小卵泡（5～7 mm）数目均降低，而大卵泡（8～10 mm）数目反而增加。推测卵泡的大小或许在卵巢储备方面有着更多的意义。

目前多数研究推荐双卵巢AFC＜5个为DOR，特异性高（73～100%），可很好预测卵巢低反应、预测妊娠结局。但其敏感性较低（9～73%），且对超声科设备及医生的要求较高，结果的判读有时不够准确。因此不建议将AFC作为ART治疗的唯一指标。

4.2 卵巢体积（ovarian volume，OV）

阴道超声测量卵巢三个平面直径后根据公式（卵巢体积=D1*D2*D3*0.52）可以得出OV。卵巢体积在评价卵巢储备功能上的可靠性有限，其与卵泡数量及获卵数相关，而与妊娠结局无关。测量卵巢体积需要除外卵巢病理性囊肿。

Bentzen JG等研究发现，对于20～34.9岁女性，平均OV5.4 mL，而35～41.9岁女性平均OV5.0 mL。

大量研究证明卵巢体积＜3 mL，预示卵巢低反应及不良妊娠结局[26]。

5 外源性刺激试验检测

5.1 克罗米芬（CC）刺激试验

原理：CC是一种雌激素受体拮抗剂，与下丘脑-垂体的雌激素受体结合后，负反馈引起FSH短暂升高，LH增幅＞FSH增幅；卵巢inhibin的抑制效应可抑制FSH 升高；卵巢储备低下时，颗粒细胞产生inhibin减少，不足以抑制CC促FSH分泌的作用，FSH出现明显升高；众多学者认为CC刺激试验是卵巢反应性的最佳独立预测指标。

方法：月经周期第3天测定FSH，第5～9天口服CC 100 mg/d，第10天测定FSH值，与第3天FSH做对比。FSH＞10 mU/mL，CC刺激试验异常；FSH水平升高超过均值2SD以上或＞26 mU/mL，提示卵巢储备功能低下。

5.2 GnRH兴奋试验

方法：静脉注射GnRH 100ug，注射前、注射后30～60分钟，测定FSH、LH。结果判读：正常反应—LH、FSH上升，高峰值均可比基础值升高2～3倍；高度反应—LH升高倍数大于5倍（PCOS）；延迟反应—高峰出现时间后延（下丘脑型闭经）；无反应—高峰值达不到正常上限（垂体功能减退）。

由于此方法使用药物价格昂贵，因此临床应用较少，不作为常规检查。

6 卵巢活检

Lass A[27]曾对60名不孕妇女作卵巢活检，测定卵泡分布密度，发现随着年龄增长、卵泡密度呈下降趋势；但经过输卵管性不孕和不明原因不孕之间比较后，发现卵泡分布密度并无显著差异。

目前认为，卵巢中的卵泡分布是随机不均匀的，活检不能作出满意的判读，而且操作具有潜在的手术风险，因而不适合作为卵巢储备功能的检查手段。

7 总 结

7.1 各个检测方法的相互联系

卵巢储备功能下降时，窦卵泡减少，抑制素、AMH分泌降低，进而引起FSH升高。在卵巢功能下降的早期阶段，E2分泌可升高，而E2进一步可对FSH发挥负反馈影响，但当卵巢衰竭时，卵泡达到耗竭阶段，即使FSH明显升高，E2也仍旧维持于低水平。因此，AFC可以最先评价卵巢功能，但对超声科的要求较高，而且周期间波动较大，很难取得标准结果，因此应用受限。AMH既是卵巢功能改变的早期信号，又具有稳定、时间自由等优势，值得推广。而FSH、E2虽然是临床常用的指标，但属于较晚期的信号，需要综合年龄、症状等综合评价。

7.2 解读结果的注意事项

目前尚无完全理想的评价方法，且各个指标的标准值也未统一；结果的解读应适当选择，避免教条，引起误导误治；指标异常并非无妊娠可能，除非显著异常；异常不可作为放弃治疗的依据，仅可作为评估预后的信息。

[1] Katherine E.What is Normal Ovarian Reserve?[J] Semin Reprod Med, 2013,31:427-436.

[2] 韩 莹,张云山.卵巢储备功能检测的研究进展.实用医学杂志,2015,31(4):523-525.

[3] Mehmet Fırat Mutlu, Ahmet Erdem,et al. Evaluation of ovarian reserve in infertile patients[J].J Turkish-German Gynecol Assoc,2012,13(3):196-203.

[4] Ferreira SI,Matoso E, Pinto M, et a1. X-chromosome terminal deletion in a female with premature ovarian failure: Haploinsuffciency of X-linked genes a8 a possible explanation[J]. Mol Cytogenet,2010,3:14.

[5] Chevy Chapman,Lynsey Cree.The genetics of premature ovarian failure: current perspectives. International Journal of Women’s Health[J].2015,7:799-810.

[6] Silva CA,Yamakami LY,Aikawa NE,et a1.Autoimmune primary ovarian insuffciency[J].Autoimmun Rev,2014,13(45):427-430.

[7] Female age-related fertility decline[J].Fertil Steril,2014,101(3): 633-634.

[8] 孙爱军.《实用生殖内分泌疾病诊治精要》.2014,10(3):33-34.

[9] 《临床妇科内分泌学与不孕》第7版.2015,1(32):3-4.

[10] Kofnas,Jason D,Elias, Rony T,et al.Follicle-stimulating hormone/ luteinizing hormone ratio as an independent predictor of response to controlled ovarian stimulation[J].Womens Health (Lond Engl),2014,10(5):505-509.

[11] Shrim A,Elizur SE,Seidman DS,et a1.Elevated day 3 FSH/LH ratio due to low LH concentrations predicts reduced ovarian response[J]. Reprod Biomed Online,2006,12(4):418.

[12] Luisi S,Florio P,Reis FM,et a1.Inhibins in female and male reproductive physiololgy:role in gametogenesis,conception,implantati on and early pregnancy[J].Hum Reprod Update,2005,11(2):123-135.

[13] Kristensen SL, Ramlau-Hansen CH, Andersen CY, et al. The association between circulating levels of antimüllerian hormone and follicle number, androgens, and menstrual cycle characteristics in young women[J].Fertil Steril,2012,97(3):779-785.

[14] 陈丽华,高凤霞,孙爱军.卵巢储备功能评价的研究进展.生殖医学杂志,2014,23(4)330-333.

[15] La Marca A, Sighinolfi G, Giulini S, et al. Normal serum concentrations of anti-Müllerian hormone in women with regular menstrual cycles[J].Reprod Biomed Online,2010,21(4):463-469.

[16] Rosen MP, Johnstone E, McCulloch CE, et al. A characterization of the relationship of ovarian reserve markers with age[J].Fertil Steril,2012;97(1):238-243.

[17] Meena D,Shreshtha S,Amrita C,et al.Anti-mullerian hormone:a new marker of ovarian function[J].Obstet Gynaecol India,2014,64(2):130-133.

[18] Mutlu MF,Erdem M,Erdem A,et al.Antral follicle count determines poor ovarian response better than anti-Mullerian hormone but age is the only predictor for live birth in invitro fertilization cycles[J]. Assist Reprod Genet,2013(5):30:657-665.

[19] 叶碧绿.卵巢储备功能的生物学指标.生殖医学杂志,2015,24(9): 687-691.

[20] Broer SL,roekmans FJ,Laven JS,et al.Anti-Müllerian hormone:ovarian reserve testing and its potential clinical implications[J].Hum Reprod Update.2014,20(5):688-701.

[21] Didier Dewailly,Claus Yding Andersen,Adam Balen,et al.The physiology and clinical utility of anti-Mullerian hormone in women[J].Human Reoriduction Update,2014,20(3):370-385.

[22] LaMarca A, Spada E, Sighinolf G, et al. Age-specifc nomogram for the decline in antral follicle count throughout the reproductive period[J].Fertil Steril,2011,95(2):684-688.

[23] Wellons MF, Bates GW, Schreiner PJ, et al.Antral follicle count predicts natural menopause in a population-based sample: the Coronary Artery Risk Development in Young Adults Women’s Study[J].Menopause,2013,20(8):825-830.

[24] Jayaprakasan K, Chan Y, Islam R, Haoula Z, Hopkisson J, Coomarasamy A, et al. Prediction of in vitro fertilization outcome at different antral follicle count thresholds in a prospective cohort of 1,012 women[J].Fertil Steril,2012,98(3):657-663.

[25] Bentzen JG, Forman JL, Johannsen TH, et al. Ovarian antral follicle subclasses and anti-mullerian hormone during normal reproductive aging[J].Clin Endocrinol Metab,2013,98(4):1602-1611.

[26] Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Testing and interpreting measures of ovarian reserve: a committee opinion[J].Fertil Steril,2012,98(6):1407-1415.

[27] Lass A, Silye R, Abrams DC, Kraus T, Hovatta O, Margara R, et al. Follicular density in ovarian biopsy ofnfertile women: a novel method to assess ovarian reserve[J].Hum Reprod 2012,12(5):1028.

本文编辑：王 琦

R711.75

A【文献标识码】ISSN.2095-8803.2017.03.011.03