强迫障碍导致失眠的作用机制研究进展
2017-04-01李思聪孔军辉
李思聪 孔军辉
(北京中医药大学，北京，102400)
综述
Review
强迫障碍导致失眠的作用机制研究进展
李思聪 孔军辉
(北京中医药大学，北京，102400)
强迫障碍是一种严重影响个体学习工作能力和社会功能的精神疾病。强迫症终身患病率高达2-3%,带来了沉重的家庭和社会负担。失眠是强迫障碍常见的伴发症状，约40%的强迫障碍患者存在失眠症。本文在现有研究的基础上，对强迫症睡眠障碍的神经生化、神经生物学机制、共病其他精神障碍等方面的研究进行综述，更好地认识强迫障碍及其伴发失眠症的情况，以指导临床。
强迫障碍;失眠;作用机制
1 强迫障碍患者出现失眠时的症状
失眠是很多精神疾病的原发症状或继发症状，强迫障碍的患者常常出现的失眠表现形式多种多样，以入睡困难最为常见，与创伤后应激障碍等其他障碍所致的睡眠障碍不同，强迫障碍较少引起恶梦惊醒、梦中尖叫等症状。[1]
关于强迫障碍对睡眠脑电图数据的影响，不同学者的观点不一。
王芳研究发现[2]，强迫症的症状会干扰正常的入睡进程。强迫症患者与正常被试相比，睡眠效率降低，总的觉醒时间增加，快速眼动睡眠(REM)时间少、睡眠结构的第1期时间明显延长。而美国一项研究不支持上述观点，认为强迫症不影响慢波睡眠时间和快速眼动睡眠(REM)时间，只与睡眠中断有关。Voderholzer等发现[3]，强迫症患者与正常人相比，总睡眠时间缩短，患睡眠相位延迟障碍的患病率高。但也有学者[4]在排除共病抑郁和服用药物的干扰后，发现强迫障碍可能只导致一过性的睡眠时间缩短，并不能长久地、系统地改变总睡眠时长。
下面我们将探讨强迫症导致失眠的几种机制。
2 认知心理异常
有观点认为，强迫障碍患者认知心理异常，即为强迫观念，导致了失眠。强迫观念包括：1)强迫联想，反复联想不幸事件，由自己睡觉的床联想到亲人离世时病床以及当时的场景。2)强迫回忆，回忆一些无关紧要的事情，不受自己控制，如入睡前耳朵里总是回响着歌声。3)强迫疑虑，反复核实自己的行动是否正确，如睡前反复检查门窗，煤气，水电开关等。4)强迫性穷思竭虑，反复思考自知无意义的问题,如导致睡眠障碍的原因，睡觉的意义等[5]。5)强迫对立思维。两种对立的观点反复在脑中相继出现,彼此争斗不休，令患者苦恼和紧张,患者常主述两种声音在打架，或总有一个声音跟我对着干。最常见的为，自己即将入睡时，脑海中有个声音在喊千万别让我睡着了。6)强迫意向，想要做违背自己意愿的荒唐举动，如想吃过量的安眠药，想喝很浓的咖啡等。7)强迫情绪，又称强迫性恐怖，想到自己睡觉的样子和躺在棺材里的样子类似，而产生久久不能去除的恐怖情绪。[6]
3 神经生化异常
3.1 5-羟色胺(5-HT)水平异常 强迫症患者5-HT水平低于正常人，而5-HT异常是导致睡眠障碍的一大诱因，我们得出推论，强迫症患者出现的睡眠障碍与5-HT水平异常有关。而这一推论在一项睡眠脑电图研究中得到了初步证实，Fornaro,Michele等发现5-HT水平较低的强迫症患者有相似于抑郁症的快动眼(REM)潜伏期缩短。[7]
3.1.1 强迫障碍与5-羟色胺异常 强迫障碍患者的5-羟色胺系统存在明显异常，此观点已经在多项神经生物学实验中得到印证。其中最有力的证据还是来自于一个临床实践经验：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)不仅能治疗抑郁症，对强迫症状也有特效。也研究发现：在服用5-羟色胺2C受体拮抗剂阿戈美拉汀后，半数的志愿者，Y-BOCS分值下降超过35%，这提示，在SSRI治疗乏效时，另一种作用于5-羟色胺受体的药物-阿戈美拉汀可能对难治性强迫症有效。上述研究表明，强迫症的发生可能像抑郁症一样，与5-HT系统方面异常有关。
3.1.2 5-羟色胺异常与失眠 5-羟色胺参与多种行为、情绪活动和睡眠的调节,控制睡眠-觉醒周期。5-HT主要分布在脑干背侧中线附近的中缝核等处，多呈抑制效应，脑干中的5-HT有利于维持慢波睡眠，而慢波睡眠又有利于疲劳的恢复。Hobson JA[8]研究发现5-HT控制着睡眠REM期和NREM期的循环周期。1998年Moore P[9]、Voderholzer[10]等发现5-HT的前体物质色氨酸大量损耗后，睡眠连续性下降，觉醒时间增加，非快速眼动睡眠Ⅱ期时间减少。
3.2 多巴胺水平异常 有观点认为，强迫障碍患者多巴胺水平异常导致失眠。脑内过高含量的多巴胺与睡眠障碍有着直接联系。Hertenstein[11]认为,主要分布在大脑黑质和下丘脑处的DA神经元兴奋会导致睡眠觉醒。动物模型资料提示[12]，多巴胺受体，特别是D1和D2受体可能参与了强迫观念的发生机制。实验动物在服用多巴胺间接受体激动剂后出现刻板行为和重复探寻行为。这提示强迫障碍与脑内多巴胺功能亢进有关。而多巴胺亢进跟失眠又有着直接的联系，这提示了强迫障碍跟睡眠障碍在DA表达上的关联性。
3.3 脑源性神经营养因子水平(BDNF)异常 陈茜[13]研究发现，强迫症患者血清BDNF浓度水平明显低于健康对照(P<0.01)。而动物实验中大鼠的BDNF低于健康鼠时大多数出现了刻板和重复行为,表明血清BDNF水平可能与强迫症的发生有关。张迎黎等[14]对40位强迫症患者进行研究后结果与上述观点一致。何金彩[15]等人在研究血清BDNF水平与慢性失眠的相关性时发现，血清BDNF水平升高可能与失眠转归有关，治疗前单纯失眠患者血清BDNF水平也许可以预测治疗后睡眠质量。根据上述研究证据初步推测，强迫障碍患者的血清BDNF浓度异常可能与失眠的发生存在一定联系，但缺乏进一步的研究证实。
4 强迫障碍神经内分泌异常导致失眠
4.1 失眠与HPA轴异常的关系 现代研究显示，下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA轴)的功能失调是导致失眠的一大因素，具体表现为促肾上腺素释放激素(CRH)和促肾上腺皮质激素(ACTH)的分泌明显增加。
在正常的睡眠周期当中,高浓度的皮质醇水平会降低睡眠效率和睡眠质量,而浓度降低时，可以消除疲劳的慢波睡眠期时长会增加。
4.2 强迫障碍与HPA轴异常的关系 李英辉[15]研究发现，强迫障碍(OCD)患者血浆的促肾上腺皮质激素(ACTH)水平高于对照组,且ACTH与强迫总分、强迫思维及SDS分数成显著正相关。这说明OCD患者的HPA轴功能亢进,且症状越严重,血浆ACTH水平就越高。而HPA轴功能亢进又是导致失眠的一大因素，据此可以推论：OCD患者出现失眠与HPA轴功能亢进有关。
5 强迫障碍通过共病其他精神障碍导致失眠
有研究表明，共病焦虑或抑郁障碍、躯体问题和激越状态是导致强迫症患者失眠的主要原因而不是强迫障碍本身。[16]强迫障碍常与抑郁障碍、焦虑障碍和人格障碍共病。
5.1 与抑郁障碍共病 抑郁障碍占强迫障碍共病障碍之首，美国ECA研究表明[17]，32.5%的患者伴有抑郁，69.5%的患者一生中有过重度抑郁症，而85%的慢性强迫障碍患者有继发的抑郁症状。Milojevich研究发现[18]，抑郁症与深睡眠密切相关，睡眠障碍越重，深睡眠越少。通常，抑郁症患者出现整晚非快眼动睡眠期慢波睡眠时程异常、第一个非快眼动睡眠期慢波波幅降低、慢波睡眠的高峰移到第二个睡眠周期的症状。这提示强迫症共病抑郁障碍后有可能也出现类似的症状。
5.2 与焦虑障碍共病 在美国精神障碍诊断及统计手册第4版中强迫障碍被视为一种焦虑性障碍，主要依据是强迫性思维可导致焦虑。闫俊等发现[19]，强迫障碍共患焦虑障碍(包括广泛性焦虑和惊恐障碍)的发生率为19.4%，吴东辉等[20]发现，强迫障碍共患多种焦虑性障碍的患者占27.4%，以社交焦虑障碍、单纯恐怖症居多。
焦虑障碍患者常主诉睡眠总质量及效率下降、睡眠潜伏期增加、睡眠总时间减少、夜间觉醒次数及时间增加。他们在心理上过度关注早醒、多梦及睡眠预期焦虑等问题上。Schubert等的研究显示[21]，焦虑障碍患者的非快速眼动睡眠的第1、2期次数增加，第3期时间减少，NREM的S2期波幅降低，并存在REM潜伏期前移。
由此可以推测，强迫障碍共病焦虑障碍后出现的睡眠障碍与焦虑症导致失眠的机制,但尚待实验证实。
5.3 与人格障碍共病 有研究显示[22]强迫障碍与人格障碍具有较高的共病率，强迫障碍的患者中61.7%患有人格障碍，其中34%同时符合两种以上人格障碍的诊断标准。几乎所有类型的人格均可见于强迫障碍，报道共病较多的有强迫型、回避型、依赖型、偏执型、分裂型人格障碍。Domenico研究发现[23]，强迫障碍与人格障碍共病的患者除了内向、高神经质以外，人际关系方面的信任感、坦诚性和利他性都较低。而这几种人格特质都会导致患者思想偏执，意念固着加重，不安全感增加，缺乏有效的社会支持，导致患者内心矛盾冲突得不到有效改善，强迫症状无好转，进而影响睡眠质量。
6 未来研究发展的建议
综上所述,在以后的研究中以下方面应该加强。
1)对文章中提出的推论,有必要进行更为详细和系统的研究来验证。
2)从强迫导致失眠研究的取样和被试来看,多数研究以临床患者为研究对象,缺乏对正常人非病理性强迫状态导致失眠的研究，需进一步研究证实。
3)寻找强迫障碍独立导致失眠的实验证据。
4)探索强迫障碍与共病障碍之间的相互作用关系对失眠症状的影响。
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ReviewontheFunctionalMechanismofObsessive-CompulsiveDisorderWhichLeadstoInsomnia
Li Sicong， Kong Junhui
(BeijingUniversityofChineseMedicine,Beijing, 102400)
Ocd(Obsessive Compulsive Disorder)is a serious mental illness that can affect one′s learning and working ability and social function.Lifetime prevalence rate of obsessive-compulsive disorder is as high as 2-3%,which causes heavy burden for family and society.Insomnia is a common symptom accompanied with obsessive-compulsive disorder.About 40% of OCD patients suffer for insomnia.In this paper,on the basis of existing research,neural biochemical,neurobiology mechanism and comorbid mental disorders,which causes sleep disorders in the OCD,were reviewed.
Obsessive Compulsive Disorder;Insomnia;Functional mechanism
李思聪(1997—)，男，北京中医药大学本科在读，研究方向：中医情志病，E-mail: lisicong32@163.com
孔军辉(1962—)，女，主任医师，教授，博士生导师，E-mail: kjh007@sina.com
R338.63;R395
A
2095-7130(2017)06-401-404
