连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗感染性休克的护理

李卫红，王青青

（江苏省淮安市洪泽区人民医院，江苏 淮安 223100）

连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗感染性休克的护理

李卫红，王青青

（江苏省淮安市洪泽区人民医院，江苏 淮安 223100）

目的 探讨连续性静脉-静脉血液透析滤过（CVVHDF）治疗感染性休克的护理方法。方法 选择我院2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，在按指南推荐的集束化治疗措施基础上，进行CVVHDF治疗，同时做好CVVHDF过程中的护理如维护好血管通路，保持血路通畅；保持体外循环的通畅性，避免过滤器凝血；严格执行无菌操作，防止交叉感染；维持出入量平衡，合理安排治疗，及时处理各种报警保证患者安全等。结果 62例患者经治疗后，54例好转，好转率达87%，5例放弃治疗自动出院，3例死于多脏器功能衰竭。结论 感染性休克患者在集束化治疗措施的基础上早期进行CVVHDF，通过做好CVVHDF过程中的护理，能提高感染性休克患者的救治成功率。

连续性静脉-静脉血液透析滤过；感染性休克；护理

感染性休克（Septic Shock）是大量炎症介质作用于局部和全身，导致免疫系统严重紊乱，极易并发急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、急性肾损伤（AKI）和多脏器功能障碍综合症（MODS），病死率高[1]，是目前造成重症监护病房的患者的主要死因之一[2]；CVVHDF通过把血透、血滤序惯进行，能有效清除炎症介质和代谢产物，是治疗感染性休克的重要手段，能防止肾脏进一步损伤；清除血管外肺水，改善氧合；调节水电解和酸碱平衡，降低死亡率[3]。本研究通过对感染性休克患者在指南推荐的集束化治疗措施基础上，在患者入科8 h内进行CVVHDF，通过做好CVVHDF过程中的护理，CVVHDF可提高感染性休克患者的救治成功率，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院ICU 2014年3月～2016年3月收治的感染性休克患者62例，其中男34例，女28例，年龄23～78岁，其中肠破裂修补术后18例，重症胰腺炎22例，重度肺部感染20例，急性重症阑尾炎1例，附件脓肿行腹腔镜手术后2例。

1.2 方法

均使用指南推荐的集束化治疗措施[4]：（1）血乳酸测定：低血压和血乳酸＞4 mmol/L，立即给予液体复苏，达到早期目标治疗。（2）维持平均动脉压≥65 mmHg，中心静脉压8～12 mmHg，尿量＞0.5 ml/（kg•h），混合中心静脉血氧饱和度＞65%，红细胞压积＞30%。如达不到可输红细胞；如充分扩容后低血压仍不能纠正的加用血管活性药物如去甲肾上腺素或多巴胺。（3）选择光谱抗生素，入住ICU 1 h经验性使用广谱抗生素及联合抗生素，保持感染灶引流通畅，在使用抗生素前规范留取标本送检病原体。（4）糖皮质激素的应用：不能纠正低血压时加用糖皮质激素。（5）机械通气：限制平台压≤30 mmHg。在集束化治疗基础上，在患者入科8 h内均进行CVVHDF治疗。

2 护理方法

2.1 维护好血管通路，确保血管通路通畅

维护好血管通路，确保通路通畅是顺利实施CVVHDF的关键，血管通路均采用史密斯医疗器械（北京）有限公司的双腔中心静脉导管，选择股静脉或颈内静脉[5]置管，因为股静脉、颈内静脉血液流量大，并发症少，便于操作，另外在行CRRT治疗时要保证血管通路的血流量达到250～300 ml/min，才能发挥CRRT的最好治疗效果，因此连接滤器前采用20 mL注射器回抽动静脉通路，如血流通畅、连续、无中断，则提示血流量能达到250～300 ml/min，在CVVHDF治疗时，在动脉通路上用两过三通阀连接两瓶500 mL生理盐水，如治疗过程中突然出现引血不畅，透析机器报警（输入压力极端负值）时，可转动三通阀，用生理盐水替代血流量，在CVVHDF治疗过程中避免置管侧肢体弯曲，但为防止长时间不活动，出现深静脉血栓，可每隔4～6 h进行踝关节运动及腓肠肌伸缩功能锻炼。

2.2 严格执行无菌操作，避免交叉感染

在配置置换液过程中应该严格执行无菌操作；配液袋上注明床号、姓名，不得重复使用；连接滤器时双腔导管口，用75%的酒精消毒棉片用力揉搓15 s；置管时严格局部消毒，执行最大无菌屏障，置管时临床患者避免做翻身、更换床单等动作，避免扬尘；导管接头处用一次性治疗巾包裹，形成一个相对的清洁区，避免导管头反复接触患者的被褥；在CVVHDF治疗过程中严格执行手卫生，避免交叉感染；保持置管处敷料清洁，如有卷边、松动、血迹要及时更换，更换敷料时要注明更换日期及时间；现用现配置换液也是预防感染的重要措施；做好费液的管理，费液袋不得复用。

2.3 保持体外循环通畅性，避免过滤器凝血

每小时观察过滤器内血注情况，如出现条索状血注，提示过滤器开始凝血，应与医疗沟通加强抗凝；上机前，滤器采用12.5 U/mL的普通肝素进行预冲，采用普通肝素抗凝要监测凝血活酶时间（APTT），使APTT＞40″；采用无肝素抗凝的，每2 h采用生理盐水100 mL对滤器进行冲洗；另外，有报道治疗前用稀释的肝素对滤器及管路进行预冲后再充净可减少凝血的发生，又不增加出血倾向[6]。

2.4 及时处理各项报警，保证患者安全

CVVHDF治疗过程中床边不离人，管床护士如有特殊情况需离开患者时，要请临床护士代为看管患者，透析机报警时，管床护士需要立即赶到患者床边，查明原因并处理，另外在行CRRT治疗前，必须常规进行称校准，以保证患者的安全；打开血滤器配套前应该认真检查配套的包装有无破损，有效期等，打开配套时要检查滤器有无断裂等。

2.5 维持出入量平衡，合理安排治疗

CVVHDF治疗时与医疗沟通目标出入液量，维持出入平衡，关注每小时平衡情况，做好护理记录。

2.6 并发症的护理

CVVHDF治疗时易并发多种并发症，如低血压、出血倾向、低体温等,加强对各种并发症的护理可提高治疗的治疗的成功率[7],密切观察患者的生命体征的变化，尤其是血压的变化，维持血压目标值；观察患者皮肤黏膜有无出血点及瘀斑，观察粪便及尿的颜色；关注采血部位出血情况，加强按压，避免出现局部血肿；关注实验室指标，尤其血小板数量的变化及出凝血时间，密切监测患者有无出血倾向；大量输入置换液可导致患者体温减低，诱发心律失常，加强对体温的监测，主要患者的保暖，必要时可让患者卧升温毯（升温毯水温可调至35℃～40℃），并主要将置换液进行适当的加温。

2.7 做好患者的心理护理，关心鼓励患者

密切观察患者的神志情况，做如何治疗护理前，均要与患者进行沟通交流，以取得患者的理解与配合。

2.8 做好基础护理及生活护理

透析过程中做好患者营养支持的护理，给予患者高热量、高蛋白、高维生素的饮食；每2 h翻身、拍背1次，加强气道管理，保持气道通畅，在不影响血流量的情况下，抬高床头30°～45°，防坠积性肺炎的发生；加强皮肤护理，防压疮的发生。

3 结 果

62例患者经治疗后，54例好转，好转率达87%，5例放弃治疗自动出院，3例死于多脏器功能衰竭。

4 讨 论

CVVHDF具有血流动力学稳定，溶质和炎症介质清除率高、便于营养支持等优点[8]；它具有强大的超滤、液体置换和吸附作用，可有效清除大量的大、中分子物质，包括相当数量的毒素和炎症介质，从而改善多脏器功能障碍的病程，目前CRRT已经广泛应用于危重患者的救治，尤其是感染性休克的患者，通过血液透析滤过，可有效的清除中分子及小分子的炎症介质及代谢产物，另外CVVHDF具有稳定性，连续性，能维持危重患者的血液循环的稳定，做好CVVHDF过程中的护理，能提高感染性休克患者的救治成功率，CRRT虽然是救治感染性休克的有效手段，但并不能取代必要的手术、抗感染及原发病的治疗。

[1] 马鸿杰,李康康,颜林钧.血必净注射液联合CRRT治疗感染性休克早期的优化方案研究[J].中国中医急症,2014,23(4):582-584.

[2] 薛 露,张 敏,赵 平.高容量血液滤过对感染性休克所致急性肾损害影响的实验研究[J].中国血液净化,2014,13(11):741-746.

[3] 李继芳.床旁连续性静-静脉血液透析滤过在急性肾衰竭中的应用[J].中国现代药物应用,2014,(13):86-87.

[4] 黄桔秀,朱慧民,金礼通.连续性肾脏替代疗法治疗感染性休克的效果观察[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2012,7(4):321-325.

[5] 雍 芳.用颈内静脉与股静脉置管法为肾功能衰竭患者进行血液透析的效果对比[J].当代医药论丛,2015,(10):195-196.

[6] 施银仙.ICU多脏器功能衰竭患者CRRT治疗的护理[J].中外医疗,2012,31(19):130.

[7] 吴 敏.30例ICU感染性休克患者CRRT治疗的护理体会[J].中国保健营养:中旬刊,2014,24(3):1436.

[8] 孙 杰,张小坤,付素珍,等.持续肾脏替代治疗联合血必净对脓毒症患者炎症反应水平,免疫状态及疾病严重程度的影响[J].广东医学,2015,36(3):387-391.

本文编辑：张 钰

Nursing for the treatment of septic shock with continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF)

LI Wei-hong, WANG Qing-qing
(People's Hospital of Hongze District, Jiangsu, Huaian,Jiangsu Huaian 223100,China)

Objective To Study on the nursing for the treatment of septic shock using continuous venovenous hemodiafiltration (CVVHDF). Methods 63 patients with septic shock admitted in our hospital during March 2014 to March 2016 were treated with bundled strategies based on guide and with CVVHDF. Nursing during the treatment with CVVHDF, including maintenance of income and outcome balance, alarm processing, and so on, was well administrated. Results 54 patients among these 62 cases were improved after treatment and the rate of improvement was 87%. 5 patients give up the treatment and 3 patients died due to multiple organ failure. Conclusion Better nursing during the treatment of septic shock patients with bundled strategies and CVVHDDF can improve the salvage rate of these patients.

Continuous venovenous hemodiafiltration; Septic shock; Nursing

R473.6

A

ISSN.2096-2479.2017.24.2.02