护士工作站需关注医嘱助力医嘱系统的闭环管理

张悦翎，李惠芬

（苏州科技城医院，江苏 苏州 215153）

护士工作站需关注医嘱助力医嘱系统的闭环管理

张悦翎，李惠芬

（苏州科技城医院，江苏 苏州 215153）

目的在整个住院信息系统护士工作站中，护士通过每班对需关注医嘱的审核及处理，从而使医嘱过程形成一个闭环管理模式。方法通过信息技术对医嘱从开立、审核、一直到执行、执行结果在需关注医嘱中进行实时监控及反馈。结果通过住院护士工作站，将需关注医嘱作为整个住院医嘱系统的最后一道关卡，将医嘱过程形成一个闭环链路。结论通过需关注医嘱的实时反馈将整个医疗过程形成一个闭环管理模式，这种模式对患者的全生命过程实现可追溯管理，对护理质量的控制有着积极的意义，对医院医疗质量、工作效率和管理效益等方面产生重大影响。

需关注医嘱；护士工作站；闭环管理

在患者住院过程中，医嘱处理流程是业务流程中的关键环节，现如今数字化医院对医嘱的管理模式要求是闭环管理，在医生下达医嘱到护士核对再到药房摆药，通过电子化管理，将医嘱形成一个闭环链路，成为数字化医院建设普遍关注的问题。通过在需关注医嘱中可以查询医嘱的审核、执行、摆药、检查等环节哪项出现漏缺，实现对医嘱环节实时监控和反馈，提高护理安全质量和工作效率。

1 需关注医嘱的整合及功能

1.1 需关注医嘱的整合方法

在患者住院期间对医生开立的医嘱，在处理过程中，所出现的漏缺状态给予提示，由护士去关注这些提示，进行下一步正确处理。目的是对医嘱全过程进行把控，更安全更准确地执行医嘱。医护互动是信息系统的中心点，确保医生和护士的操作可以同步和规范。

1.2 需关注医嘱的配置功能

1.2.1 必须要提醒的医嘱

我院HIS系统将医嘱的处理状态，在需关注医嘱中分为以下七种情况进行配置提醒功能：

1.2.1.1 未执行。即医生开立医嘱，护士没有执行。

1.2.1.2 未领药。即护士审核医嘱后，将药品提交至药房，药师审核药品医嘱后，未完成发药流程。

1.2.1.3 药房未退药。即医生停医嘱，有药品需要退回药房，并将药品费用结清，该流程未完成。

1.2.1.4 停止后未处理。即停止的医嘱，有财务未做结算。

1.2.1.5 未停长嘱。即住院患者在办理出院结算之前，有长期医嘱未停止。

1.2.1.6 未做检验。即医生开立检验医嘱，有未出的检验结果，以及有检验项目未记账。

1.2.1.7 未做检查。即医生开立检查医嘱，有未出的检查报告，以及有检查项目未记账。

医嘱一旦开立，出现未完成，或有漏缺的过程，就会在需关注医嘱中提示并控制。责任护士每班对自己分管的患者，进行关注这些提示，然后及时处理掉这些需关注医嘱，做到日结日清。

1.2.2 不需要提醒的医嘱

不需要提示的医嘱项，即一些与治疗无关，非本科室的医嘱，以及下医嘱就直接计费的医嘱项，可以在需关注医嘱中屏蔽不提示。

1.2.2.1 不提示的科室。即各病区由护士补录的一些耗材收费，以及麻醉科、病理科，等科室补录的费用，这些科室病区开出的耗材收费是不在需关注医嘱中出现提醒的。

1.2.2.2 不提示的医嘱子类。即床位费、诊疗费、普通耗材等子类医嘱，根据患者住院天数，每天固定要收费的子类医嘱。

1.2.2.3 不提示的医嘱项。静脉采血、防褥疮垫加收、各种级别护理等，即下医嘱就直接收费的医嘱项。

1.2.2.4 不提示的医嘱大类。即可以根据需求对大类医嘱中的具体项目进行设置，在需关注医嘱中屏蔽不提示。

对不需要提示的医嘱进行梳理和配置，这样既可以避免增加护士工作量，又能减少护士审核医嘱的人力物力，把节省的时间还给患者。

1.2.3 一些特殊提醒的医嘱项

1.2.3.1 有提示不能出院。即在需关注医嘱出现的提示，未做处理，患者不能办理出院结算，必须完成提示的医嘱项目，才能出院。

1.2.3.2 出院带药需要在最终结算前取药。即医生开立的出院带药医嘱，必须完成领药流程，患者才能办理出院结算。

1.2.3.3 出院前必须开的诊断类型。即医生未开“出院诊断”，护士站做最终结算会在需关注医嘱中有提示，由护士去提醒医生补开“出院诊断”。

2 需关注医嘱关于处理药品医嘱流程的提示

患者办理入院后，在护士工作站安排患者入科，分配床位的操作。医生开立新医嘱，护士站床位图界面弹出“新医嘱提醒”对话框，选中某一个当前在院患者，然后双击，弹出医嘱核对界面，主班护士处理医嘱。医嘱只有被核对以后才可以提交药品，医嘱被发送至药房，根据下医嘱的时间节点、频次，系统会判断发送至急诊药房、中心药房。

药师审核医嘱是否合理，合理医嘱药师会进行发药操作，如果发药操作未完成，那么在需关注医嘱中就会出现“未领药”的提示。医嘱在发送后自动产生相关费用，当天的医嘱不能重复发送，所以不会造成重复记费的问题。由药师审核医嘱，发药。护士通过工作站HIS系统进行药品核对。由责任护士执行医嘱后，医生站的医嘱状态显示已执行。

对于不合理医嘱，药师审核后会点击“药品拒绝”，同时与医生进行沟通联系，药品拒绝的图标会在住院护士站，床位图界面清晰显示，护士双击该图标，会有药品拒绝的明细显示，医生已知该药品医嘱被“拒绝”，若未做任何处理，则会在需关注医嘱有“未领药”的提示。这个时候就必需由床位医生处理完该条医嘱，患者才能办理出院结算。整个药品医嘱从开立、审核、请领、审方、计费、执行，形成一个闭环管理模式。

3 需关注医嘱关于审核收费的各种提示

为规范收费行为，维护医患双方合法权益，审核有无不合理收费、重复记费等等，以前这项工作都是由医生开具出院医嘱，主班护士开始审核费用，包括：住院患者所有费用出院还要再复查；一些药品、检验、检查、特殊治疗等有医嘱无执行记录，会重点进行审查；对于与时间、频次有关的护理及治疗项目，还要审查收费与医嘱是否一致，对少收或多收项目应及时补收或退费；对于一次性材料应审查收费主项除外内容是否包含该材料；患者出院时，病区应审查医技检查项目是否有收费确实未做检查的应及时办理退费。而现在这项复杂又繁琐的工作都将在护士工作站需关注医嘱中一一提示。我院HIS系统关于医嘱产生费用的账单状态有：需要计费、计费、已退费、停止后未做账单，这四种模式。需关注医嘱根据系统后台配置来完成对医嘱账单状态的关联提示，根据医生下达医嘱，该条医嘱有未执行、未领药、未出检验结果、未出检查报告、未计费等，在需关注医嘱中都有动态更新提示。根本目的是为了提高住院患者费用安全，减轻护士负担，规范医疗行为。由系统审核医嘱，大大减轻了这项人工操作的时间，而且还解决了医院人手不够或者忙不过来，产生的人为因素造成的漏审、审错等现象发生，真正做到了“及时、完整、合理、合乎逻辑”达到了规范的要求。替患者更替医院把好关。从而大大提高工作效率，减轻护士工作强度，减少主观随意性。把护士从繁忙的工作中解放出来，为患者提供更多的优质护理服务。

4 讨 论

在住院护士工作站的系统中，需关注医嘱是作为整个医疗流程闭环管理的核心点把控，铸成了坚固的闭环管理模式。这种管理模式不仅使患者的安全保障得到了进一步的提升，而且对护理工作的全过程、每个环节、都有实时反馈，既保障了医嘱流程的规范，又节省了护士审核医嘱的时间。标志着护理管理模式的提升，即从传统的末端管理、事后管理，走向过程管理，并最终实现提高护理安全管理的目标。

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ISSN.2096-2479.2017.50.224.02

刘欣悦