从“碎片化”困境看农村医疗救助扶贫的政策调整

童 翎 洪业应

(湘南学院 法学院，湖南 郴州 423000；贵州民族大学 民族学与社会学学院，贵州 贵阳 550025)

从“碎片化”困境看农村医疗救助扶贫的政策调整

童 翎 洪业应

(湘南学院 法学院，湖南 郴州 423000；贵州民族大学 民族学与社会学学院，贵州 贵阳 550025)

作为农村医疗保障扶贫的一种重要方式，农村医疗救助扶贫是有效化解“因病滞贫”难题的关键环节。如何从农村医疗救助扶贫的角度破解“因病滞贫”困局，乃是推进精准扶贫战略所面临的最大难题。然而，目前我国农村医疗救助扶贫正面临着严重的“碎片化”困境。这种“碎片化”困境主要表现为项目安排的“非整合化”、资源配置的“非均衡化”和管理体制的“非系统化”，它是认知-甄别机制、供给-需求机制和权力-效率机制共同作用的结果。当前我国农村医疗救助扶贫要走出“碎片化”的实践困境，就必须推进“整体性”治理，形成结构合理、功能齐全的农村医疗救助扶贫治理体系。从“整体性”治理的政策调整目标出发，我国农村医疗救助扶贫必须着力抓好“四个度”，即凸显政策的兜底度，提升项目的契合度，扩大主体的参与度，增强管理的协调度。

精准扶贫；农村医疗救助扶贫；“碎片化”困境；政策调整

2017年2月23日，民政部发布的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》中指出：“医疗救助和城乡居民大病保险是我国多层次医疗保障体系的重要组成部分，发挥保障困难群众基本医疗权益的基础性作用。”从扶贫的角度来看，农村医疗救助扶贫是农村医疗保障扶贫的一种重要方式。随着精准扶贫战略的纵深推进，农村医疗救助扶贫在农村医疗保障扶贫中的地位已越来越凸显。这是因为，从现实层面来看，“因病滞贫”问题已经成为推进精准扶贫战略的最大“拦路虎”①陈成文:《从“因病滞贫”看农村医疗保障制度改革》,《探索》2017年第2期。。2014年，国务院扶贫办对2013年农村贫困人口全部进行了建档立卡，其中，全国因病致贫和因病返贫贫困户在全部贫困户中占到了42.2%。为了更加详细和精准地了解全国贫困人口的脱贫情况和致贫原因，2015年底国务院扶贫办又对剩下的农村贫困人口进行了“回头看”。根据“回头看”数据，全国因病致贫和因病返贫贫困户的占比不仅没有下降，反而上升到了44.1%，增加了1.9个百分点②卫计委:《因病致贫、因病返贫群众要迈向美好生活的难度还非常大》,http://news.ifeng.com/a/20160621/49208934_0.shtml.。这就表明，如何从农村医疗救助扶贫的角度破解“因病滞贫”困局，乃是推进精准扶贫战略所面临的最大难题。可喜的是，这一问题近年来已引起了党中央和国务院的高度瞩目。2015年11月29日，中共中央、国务院出台的《关于打赢脱贫攻坚战的决定》中已将“开展医疗保险和医疗救助脱贫”作为实施精准扶贫战略的重要举措。2016 年4月,习近平总书记在安徽调研时明确指出:“因病致贫、因残致贫问题时有发生,扶贫机制要进一步完善兜底措施,在医保、新农合方面给予更多扶持。”2017年6月，他在山西太原市主持召开深度贫困地区脱贫攻坚座谈会时再次强调，要“对因病致贫群众加大医疗救助、临时救助、慈善救助等帮扶力度”。可见，作为农村医疗保障扶贫的一种重要方式，农村医疗救助扶贫是有效化解“因病滞贫”难题的关键环节。只有充分发挥医疗救助扶贫的作用，才能真正实现精准扶贫的战略目标。因此，积极推进农村医疗救助扶贫，已是势在必行。

一、“碎片化”：农村医疗救助扶贫的实践困境

令人忧虑的是，当前我国农村医疗救助扶贫已陷入严重的“碎片化”困境之中，即农村医疗救助扶贫尚处于一种非整体性的运行状态。这种“碎片化”困境意味着，虽然农村医疗救助扶贫项目逐年增加，但是，资源分配不均且缺乏“契合度”*陈成文、李春根:《论精准扶贫政策与农村贫困人口需求的契合度》,《山东社会科学》2017年第2期。，从而导致了农村医疗救助扶贫资源配置的“内卷化”*陈成文:《从“内卷化”看精准扶贫资源配置的矫正机制设计》,《贵州师范大学学报》(社会科学版)2017年第1期。结果。这就表明，我国农村医疗救助扶贫尚未达到预期的目标。从现实状况来看，我国农村医疗救助扶贫的“碎片化”困境主要表现在项目安排的“非整合化”、资源配置的“非均衡化”和管理体制的“非系统化”三个方面。

1.项目安排的“非整合化”

项目安排的“非整合化”主要是指农村医疗救助扶贫项目与新型农村合作医疗制度(简称“新农合”)之间缺乏有机衔接与整合的状态。从受益对象来看，农村医疗救助扶贫项目仅仅是农村特定区域内一定比例的最贫困人群；而“新农合”则是针对自愿参加新型农村合作医疗的全体居民。从受益方式来看，农村医疗救助扶贫项目以政府无偿提供救助金为主要方式；而“新农合”则以参合群众以自愿参加、自付资金，政府给予补助为主要方式。很显然，农村医疗救助扶贫项目与“新农合”在受益对象、受益方式方面存在一定的重叠。由于确定农村医疗救助扶贫项目的目标群体受到农户是否建档立卡的门槛限制，而目前精准扶贫在建档立卡方面往往存在瞄准上的偏差，因此，农村医疗救助扶贫项目目标群体的确定往往也存在一定的偏差，致使出现重大疾病的支出型贫困户*陈成文:《从“因病滞贫”看农村医疗保障制度改革》,《探索》2017年第2期。常常被排除农村医疗救助扶贫项目的受益对象范围之外。同时，由于“新农合”具有广覆盖的遮蔽性特点，一些支出型贫困户因参加了“新农合”而无法成为农村医疗救助扶贫项目的受益对象。此外，我国许多地方“新农合”的起付线设定偏高。如果一些支出型贫困户达不到起付线标准，那么，他们连“新农合”的基本待遇也享受不到*张元洁:《农村医疗救助制度与新农合如何有效衔接——以山西省太谷县为研究对象》,《人民论坛》2015年第7期。。一项2006—2013年各省资助农村贫困人群参加新农合的实际效果和地区差异的比较研究表明，各省实际资助参合者人数与目标定位人群数间差异很大，除海南、重庆等少数民族地区外，绝大多数省份的农村医疗救助扶贫政策还没有实现对基本目标定位人群的全覆盖，应该得到医疗救助但却没有得到救助的情况依然相当严重。*白晨等:《中国农村医疗救助的目标定位于覆盖率研究》,《中国行政管理》2015年第9期。还有研究发现，当前仅有16%—50%的农村疾病型贫困对象能够得到医疗救助。*李华等:《完善我国农村医疗救助制度的思考》,《人口学刊》2009年第1期。可见，如何增强农村医疗救助扶贫项目与“新农合”之间的衔接性，已成为农村医疗救助扶贫走出“碎片化”困境的首要目标。

2.资源配置的“非均衡化”

资源配置的“非均衡化”主要表现为农村医疗救助扶贫由于制度设计的区域差异性而导致我国东部、中部和西部三个地区在医疗救助扶贫资源分配中的差别性。一项关于农村医疗保障制度对农村贫困居民就医经济负担的影响研究表明：农村医疗救助制度的实际报销比例在东部、中部和西部三个地区之间差异较大，三个地区新农合和农村医疗救助的制度设计均存在较大差异*方黎明:《新型农村合作医疗和农村医疗救助制度对农村贫困居民就医经济负担的影响》,《中国农村观察》2013年第2期。。很显然，我国区域之间在农村医疗救助扶贫力度上具有较大的差别。这就极大地阻碍了精准扶贫的顺利推进。虽然农村医疗救助扶贫资源配置的“非均衡化”与区域经济发展不平衡带来的财政收入差异性有关，但是，最根本的原因在于我国地方政府在农村医疗救助扶贫制度的具体实施过程中表现出“急功近利”的倾向，对农村医疗救助扶贫资源配置往往进行“上有政策，下有对策”的所谓“灵活性”变通处理，追求“看得见”的短期效应，而忽视“摸不着”的长期效应。这种资源配置的“非均衡化”不仅扩大了农村医疗救助扶贫的区域差异性，而且也滋生了支出型贫困户的不公平感，最终直接影响农村医疗救助扶贫的可持续发展。可见，如何实现农村医疗救助扶贫资源的合理配置，也是农村医疗救助扶贫走出“碎片化”困境的重要目标。

3.管理体制的“非系统化”

管理体制的“非系统化”是指目前农村医疗救助扶贫尚处于一种零散性、非协调性的运行状态。这种“非系统化”主要表现在：一是管理主体的“多山分治”。医疗救助扶贫的职能主体应该是民政部门。然而，当前农村医疗救助扶贫的具体管理部门涉及到民政局、卫计委、人社局和扶贫办等多个部门，实可谓“政出多门，多头管理”。这些主管部门均出台了各自的医疗救助扶贫政策，但彼此之间又缺乏衔接，从而使农村医疗救助扶贫的实施长期处于一种“各自为政”*白晨等:《中国农村医疗救助的目标定位于覆盖率研究》,《中国行政管理》2015年第9期。的状态。这种“多山分治”现象直接增强了农村医疗救助扶贫资源有效整合的难度，有些地方甚至出现了政策上的“互不兼容”的困局，导致因敷衍塞责、互相推诿而发生“无人管理”的现象。这就极大地影响了农村医疗救助扶贫的效果。二是管理程序的“多环节化”。目前，农村医疗救助扶贫的管理程序安排不尽合理，手段落后，环节过多。有些地方在开展“一站式”服务时仍然停留在手工结算阶段；有些地方当困难群众就医时，不仅需要困难群众先垫付高额医疗费用，再按照医保程序报销，最后再申请医疗救助，而且每次报销时均需提交材料，导致办理程序复杂，工作效率低下，引起困难群众的不满。此外，由于民政局、卫计委、人社局和扶贫办等部门都建立了各自的信息管理系统，而信息管理系统又缺乏共享，这就容易造成申请救助、就医付费和资金报销等程序繁琐。*李华等:《完善我国农村医疗救助制度的思考》,《人口学刊》2009年第1期。可见，如何健全农村医疗救助扶贫管理体制，同样是农村医疗救助扶贫走出“碎片化”困境的重要目标。

二、农村医疗救助扶贫“碎片化”困境的生成逻辑

要破解我国农村医疗救助扶贫的“碎片化”难题，首先就必须正确揭示其生成逻辑。从我国农村医疗救助扶贫的社会环境来看，价值观念、经济能力与财政供给、行政体制无时无刻不在影响着政府自上而下推进的农村医疗救助扶贫，并通过认知-甄别、供给-需求和权力-效率三种具体机制内生性地形塑着农村医疗救助扶贫的“碎片化”过程。可以说，这种“碎片化”困境是认知-甄别机制、供给-需求机制和权力-效率机制共同作用的结果。

1.认知-甄别机制与“碎片化”困境的生成

认知-甄别机制是指价值观念对农村医疗救助扶贫“碎片化”困境的影响及其作用路径。从我国精准扶贫的价值观念来看，各级政府往往只是从收入的角度来确定扶贫对象，即只是关注到了收入性贫困户，而忽视了支出性贫困户的客观存在，致使支出性贫困户成为了农村医疗救助扶贫瞄准的一大“盲区”。收入性贫困是指那些因家庭劳动力不足、家庭结构残缺，或因家庭成员患有重大疾病、残疾等，或因家庭所处的自然环境、经济、社会、文化等限制，使得整个家庭获取财富的能力不足而造成的贫困。而支出性贫困则是指将家庭收入中的绝大部分甚至全部收入用于支出和消费，使得家庭积累少甚至举债生活而造成的贫困，它最显著的特征是因病或因学或因突发性事件等带来的家庭刚性支出过大,远远超出家庭的承受能力。*陈成文:《对贫困类型划分的再认识及其政策意义》,《社会科学家》2017年第6期。支出性贫困户往往处于农村医疗救助扶贫的“夹心层”，常常被排除农村医疗救助扶贫的对象识别之外。应该说，目前我国农村医疗救助扶贫的对象甄别偏差问题正是精准扶贫在价值观念上的偏差所造成的。如何实现从关注收入性贫困到关注支出性贫困的转变，已是迫在眉睫。在这方面，诺贝尔经济学奖获得者阿玛蒂亚·森的观点给了我们有益的启示。他认为，贫困的真正含义是贫困人口创造收入能力和机会的贫困，因而贫困不是单纯由于低收入造成的，还要考虑诸如高额医疗、养老、教育、住房等等带来的高额支出*[印度]阿马蒂亚·森：《贫困与饥荒》，商务印书馆2001年版，第28页。。

2.供给-需求机制与“碎片化”困境的生成

供给-需求机制是指经济能力与财政供给对农村医疗救助扶贫“碎片化”困境的影响及其作用路径。作为一种显性供给方式，经济能力时刻影响着农村医疗救助扶贫的资源配置。而如果农村医疗救助扶贫资源的供需矛盾突出，就必然弱化了农村医疗救助扶贫的效果。有学者指出，中央和地方政府在医疗救助方面的投入与农民的实际需求相差甚远，医疗救助资金供不应求*成海军:《当前我国医疗救助中的重点和难点问题研究》,《学习与实践》2015年第8期。。另据有关统计数据，2015年中央财政对医疗救助的预算安排仅为141亿元，与开展城乡医疗救助工作的资金需求差距较大*财政部:《2015年中央财政对医疗救助安排预算141亿》, http://ccn.people.com.cn/n/2015/0525/c366510-27050000.html.。因此，虽然现有的财政支持水平为农村医疗救助扶贫制度的稳健发展提供了保证，但是，财政补助水平与农村贫困人口的实际需求还存在较大缺口*李瑶:《新型农村合作医疗制度的财政补助分析》,《农村经济与科技》2015年第12期。。这就使得一些地方政府产生了“急功近利”的倾向。有些地方政府为了应对农村医疗救助扶贫资金缺乏的窘境，往往采取了降低农村医疗救助扶贫标准的办法；有些地方政府甚至在当年医疗救助资金用完后就暂停实施医疗救助扶贫政策。相对于经济能力而言，财政供给也潜在地影响着农村医疗救助扶贫的资源配置。众所周知，作为政府按照一定标准对患病后无力支付医疗费用的农村居民给予救助的一项医疗保障制度，农村医疗救助扶贫制度实质上属于“二次救助”，其目的是保障农村贫困人口的基本医疗服务水平，让农村贫困人口共享社会发展成果。从制度供给的初衷来看，对于支出性贫困户而言，只有获得及时而有力的医疗救助，才能实现病有所医，并使其家庭从根本上摆脱贫困。然而，农村医疗救助扶贫制度的实践逻辑往往表现为一种“事后救助”，即“事后申请，事后评定，事后报销”。这无疑是给支出性贫困户设置了一道门槛，致使农村医疗救助扶贫难以有效契合贫困家庭的主导性需求*章晓懿等:《医疗救助对低收入家庭贫困脆弱性的缓解作用研究》,《东岳论丛》2014年第8期。，从而产生了“碎片化”困境。

3.权力-效率机制与“碎片化”困境的生成

权力-效率机制是指行政体制对农村医疗救助扶贫“碎片化”困境的影响及其作用路径。效率是农村医疗救助扶贫资源分配和使用有效性的一个测量指标，它在一定程度上受制于权力这一约束条件。因此，反映权力的行政体制是影响农村医疗救助扶贫管理系统的重要因素，可能会引致农村医疗救助扶贫的目标偏离或转化。从制度设计来看，农村医疗救助扶贫的“保险化”问题凸显。目前农村医疗救助扶贫在制度设计上主要参照了医疗保险的制度设计，也规定了起付线、救助比例和封顶线。这就不可避免地将一些支出性贫困户挡在了医疗救助扶贫的大门之外，从而与消除社会不平等的功能定位相背离。有关研究发现，现有农村医疗救助扶贫存在封顶线过低、救助病种和用药目录范围较窄、异地就医限制过多等制度瓶颈，形成了“无形障碍”*成海军:《当前我国医疗救助中的重点和难点问题研究》,《学习与实践》2015年第8期。。从目标可及性来看，我国目前大病医疗救助的模式是“先保险、后救助”方式，即“二次报销”(在医保、新农合报销基础上之后的报销)。按规定，被救助人(家庭)只有在持有二甲以上医疗机构出具的费用清单，才有可能获得民政部门的大病医疗救助。这就意味着，那些无力就医或没有参保的贫困人群尤其是支出性贫困户，难以得到及时而有效的救助。其结果必然是，贫困人群中相对收入较高者从医疗救助扶贫中受益更多，而贫困人群中的支出性贫困户不能或很少受益。此外，尽管农村医疗救助给付水平逐年提高，但是，同样存在着严重的“横向不公平”问题，其平均基尼系数接近0.5*白晨等:《中国农村医疗救助的目标定位于覆盖率研究》,《中国行政管理》2015年第9期。。这也就意味着，不同地区的贫困人群所获得的医疗救助水平存在明显的不平等性。因此，农村医疗救助扶贫的“碎片化”困境也是权力-效率机制作用的结果。

三、“整体性”治理：农村医疗救助扶贫的政策调整方向

由于“碎片化”困境不仅导致了农村医疗救助扶贫的对象瞄准偏差问题，而且降低了农村医疗救助扶贫资源的配置效率，最终影响了农村医疗救助扶贫的效果，因此，它已成为我国推进精准扶贫战略的一个焦点问题。当前我国农村医疗救助扶贫要走出“碎片化”的实践困境，就必须推进“整体性”治理。所谓“整体性”治理，就是要正确把握农村医疗救助扶贫的整体性结构，充分发挥农村医疗救助扶贫整体性结构的功能，实现项目安排的整合化、资源配置的均衡化和管理体制的系统化，形成结构合理、功能齐全的农村医疗救助扶贫治理体系。从“整体性”治理的政策调整目标出发，我国农村医疗救助扶贫必须着力抓好“四个度”，即凸显政策的兜底度，提升项目的契合度，扩大主体的参与度，增强管理的协调度。

(一)着力凸显农村医疗救助扶贫政策的兜底度

着力凸显农村医疗救助扶贫政策的兜底度，是充分发挥医疗救助扶贫功能的客观要求。要着力凸显农村医疗救助扶贫政策的兜底度，就必须大力提高农村医疗救助扶贫的覆盖率和力度，切实实施分类救治与先诊疗后付费的结算机制。

1.大力提高农村医疗救助扶贫的覆盖率和力度。农村医疗救助扶贫制度是我国医疗保障制度的“最后一道安全网”。只有大力提高农村医疗救助扶贫的覆盖率和力度，才能真正凸显农村医疗救助扶贫政策的兜底度。要大力提高农村医疗救助扶贫的覆盖率和力度，就必然要求;“新农合”和大病保险制度要对农村贫困人口实行政策倾斜；门诊统筹要率先覆盖所有农村贫困地区；要将农村贫困人口全部纳入到重特大疾病救助范围，使他们的大病救治得到有效保障；提高财政供给水平。正如今年2月民政部发布的《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》中所指出的：“积极拓展重特大疾病医疗救助费用报销范围，原则上经基本医疗保险、大病保险、各类补充保险等报销后个人负担的合规医疗费用，均计入救助基数。”在政策的操作层面上，一方面，要认真核定农村医疗救助扶贫资金的补偿标准。针对重特大疾病医疗救助，可参照卫计委制定的20种多发大病为依据，综合农村贫困人口家庭的经济状况、自负医疗费用和当地医疗救助筹资情况，建立健全分类分段的梯度救助模式，科学设定救助比例和年度最高救助限额。另一方面，要着力形成大病救助“套餐”。要将医保基金、救助资金、大病医疗保险和慈善资金等进行统筹管理，形成农村医疗救助扶贫的“合力”，集中实施大病救助。在财政供给上，要积极调整财政支出结构，加大农村贫困人口的专项医疗资金投入，发挥政府资金在健康扶贫中的主体作用，从而为农村医疗救助扶贫奠定扎实的经济基础。

2.切实实施分类救治与先诊疗后付费的结算机制。实施分类救治与先诊疗后付费的结算机制，也是凸显农村医疗救助扶贫政策兜底性的重要一环。其一，要实施分类救治。各地可将“因病滞贫”对象分成一次性治愈对象、不可逆转病况对象、需长期康复治疗对象三大类型，采取“分类救治法”。具体而言，对于一次性能治愈的对象，如小儿先心病等，组织专家集中力量进行治疗；需要住院维持治疗的对象，如尿毒症、重性精神病等，按就近原则在有治疗能力的医疗机构进行治疗；需长期康复治疗的，如高血压等，由基层卫生医疗机构在上级医疗机构的指导下进行定期治理和康复管理。其二，要实行县级行政区域内困难群众住院先诊疗后付费制度。针对低保对象、特困人员、建档立卡贫困人口、低收入重度残疾人等困难群众(含低收入老年人、未成年人、重病患者)，要全面实施县级行政区域内定点医疗机构住院先诊疗后付费制度改革。依托定点医疗机构服务窗口，实现基本医疗保险、大病保险、农村医疗救助的同步即时结算，实行困难群众出院时只需支付自负医疗费用。

(二)着力提升农村医疗救助扶贫项目的契合度

提升农村医疗救助扶贫项目的契合度，是实现农村医疗救助扶贫项目安排整合化的中心环节。从前面的分析来看，要提升农村医疗救助扶贫项目的“契合度”，就必须加强农村医疗救助扶贫项目与低保制度之间的衔接与整合，加强农村医疗救助扶贫项目与“新农合”、社会保险、慈善事业之间的衔接与整合。

1.加强农村医疗救助扶贫项目与低保制度之间的衔接与整合。当前我国低保对象资格与专项救助对象资格存在严重的“捆绑”现象。这就容易导致这样的结果：只有低保对象才能获得医疗专项救助，而非低保对象则难以得到应有的医疗专项救助，从而使农村医疗救助扶贫项目成为低保制度的“附属品”。因此，只有从根本上打破“捆绑”性的制度壁垒，将包括农村医疗救助扶贫项目在内的所有其他专项救助均纳入到统一的社会救助管理体系之中，并依据救助对象、标准、水平、给付方式与管理等方面对各项目实行统一设计，才能形成各项目之间的制度协调与整合状态，达到提高农村医疗救助扶贫项目公平性和效率的目的。

2.加强农村医疗救助扶贫项目与“新农合”、社会保险、慈善事业之间的衔接与整合。一是要建立农村医疗救助扶贫项目与“新农合”之间的衔接机制。要将所有参加“新农合”的群体都纳入到农村医疗救助扶贫的目标群体范畴，构建农村医疗救助扶贫项目与“新农合”的共享与衔接机制。二是要建立农村医疗救助扶贫项目与社会保险的衔接机制。作为我国社会保障体系中较低层次的一项专项性救助制度，农村医疗救助扶贫项目本身不可能孤立运行的，需要加强它与社会保险制度之间的衔接，要依托定点医疗机构服务窗口，实现农村医疗救助与基本医疗保险的同步即时结算。三是要建立农村医疗救助扶贫项目与社会慈善事业之间的衔接机制。要通过减免税收等优惠性财政政策，鼓励和引导社会慈善组织积极参与农村医疗救助扶贫。

(三)着力扩大农村医疗救助扶贫主体的参与度

2015年11月29日，中共中央、国务院共同出台的《关于打赢脱贫攻坚战的决定》中强调要“健全社会力量参与机制”，并明确指出：“鼓励支持民营企业、社会组织、个人参与扶贫开发，实现社会帮扶资源和精准扶贫有效对接。引导社会扶贫重心下移，自愿包村包户，做到贫困户都有党员干部或爱心人士结队帮扶。”因此，着力扩大农村医疗救助扶贫主体的参与度，也是农村医疗救助扶贫走出“碎片化”困境的重要举措。要着力扩大农村医疗救助扶贫主体的参与度，就必须构建农村医疗救助扶贫的协同参与机制，营造社会力量参与农村医疗救助扶贫的良好政策环境。

1.构建农村医疗救助扶贫的协同参与机制。要着力扩大农村医疗救助扶贫主体的参与度，就必须尽快构建农村医疗救助扶贫的协同参与机制。这就要求：一是要将政府的社会福利投入与农村医疗救助扶贫进行有机融合，通过激励社会捐赠和发行福利彩票等渠道筹集更多的农村医疗救助扶贫资金；二是要尝试发展适合农村贫困人口特点的商业保险项目；三是要搭建“一对一帮扶”关系，要建立全国三级医院(含军队和武警部队医院)与连片特困地区县和国家扶贫开发工作重点县县级医院之间稳定持续的“一对一帮扶”关系，从而加快贫困地区县、乡、村三级医疗卫生服务网络标准化建设，积极促进远程医疗诊治和保健咨询服务向贫困地区延伸。

2.营造社会力量参与农村医疗救助扶贫的良好政策环境。要积极鼓励社会力量参与农村医疗救助扶贫，就必须营造良好的政策环境。这就要求，建立捐赠帮扶信息平台，落实相关支持性优惠政策。对于因突发重大疾病暂时无法得到家庭支持而导致基本生活陷入困境的支出型贫困人口，要积极发动公益慈善组织等社会力量进行救助。一方面，要搭建救助资源、社会组织救助项目与支出型贫困人口救治需求的信息平台，鼓励、引导、支持社会组织、企事业单位和爱心人士等开展慈善救助*中共中央组织部干部教育局等:《精准扶贫 精准脱贫——打赢脱贫攻坚战辅导读本》,党建读物出版社2016年版，第194、136页。，要通过委托、承包、采购、招标等方式向社会力量购买服务；另一方面，要充分调动公众积极参与志愿服务，及时掌握农村医疗救助扶贫对象的动态信息，要根据其实际困难和需求，动员社会力量提供多样化和个性化的救助服务。

(四)着力增强农村医疗救助扶贫管理的协调度

协调观是“整体性治理”思维的核心理念。农村医疗救助扶贫要走出“碎片化”困境，还必须着力增强农村医疗救助扶贫管理的协调度。我国农村医疗救助扶贫要走出“分散化”的管理困境，就必须准确识别对象，增强管理的精准度；加强部门协调，增强管理的规范化。

1.准确识别对象，增强管理的精准度。要有效推进农村医疗救助扶贫管理体制改革，就必须准确识别医疗救助扶贫的对象，增强管理的精准度。这就要求：一是要结合实际，整合县、乡、村三级医疗卫生计生资源，进行进村入户摸底排查，精准识别出支出型贫困人口；二是要根据统一规范的识别标准和操作流程，对支出型贫困人口进行登记造册，实行动态调整和台帐管理，从而确保医疗救助扶贫对象识别的精准度；三是要加大对患重大疾病人员的管理，对摸排出的重大疾病患者实行大病医疗救助卡制度，发放大病医疗救助卡，患病人员凭卡和身份证可以直接办理相关医疗救助手续。

2.加强部门协调，增强管理的规范化。要有效推进农村医疗救助扶贫管理体制改革，还必须加强部门协调，增强管理的规范化。这就要求：一是要实现政府部门之间的整体化运作，对农村医疗救助扶贫进行统一集中管理。凡涉及到农村医疗救助扶贫的民政、卫计委、人社局和扶贫办等主管部门出台的政策要逐步合并与调整，实现一体化。二是要建立“一部门受理，协同办理”的工作机制，简化医疗救助扶贫的办事程序。三是要强化服务运行监管。民政、卫计委、人社局、扶贫办和保险监管部门等部门要定期对农村医疗救助扶贫经办机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。保险监管部门要做好商业保险承办机构从业资格审查，对大病保险要实行单独核算，严格资金管理，确保及时偿付，提供高效服务。民政部门会同卫计委、人社局和扶贫办等相关部门采取“两随机、一公开”*“两随机、一公开”是指在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开。、委托第三方评估等方式对医疗救助扶贫的工作开展情况进行实地抽查，对于工作推进缓慢、政策落实不到位的地区要进行重点督导，并予以通报批评。四是要开展绩效评价。要建立健全农村医疗救助扶贫绩效评价机制，将重特大疾病医疗救助扶贫的实施效果纳入医疗保障扶贫绩效评价体系之中，并将评价结果作为分配医疗救助扶贫资金的重要依据。

(责任编辑：陆影)

2017-05-07

童 翎(1983—)，女，湘南学院法学院讲师，主要研究方向为社会政策与社会治理。 洪业应(1984—),男，贵州民族大学民族学与社会学学院博士研究生，主要研究方向为社会政策与社会治理。

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