成功救治马拉松运动中致热射病、横纹肌溶解症患者一例的护理

张桂屏

（贵州省人民医院，贵州 贵阳 550002）

热射病是中暑中最严重的类型。而横纹肌溶解症是由于挤压运动、高热、炎症等所致横纹肌破坏和崩解，肌酸激酶（CK）、肌红蛋白（Mb）等肌细胞内的成分进入细胞外液和血液循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征[1]。这两种疾病都是致命性疾病之一，如果不及时救治，将危及生命。我科于2016年7月23日收治1例马拉松比赛途中发生热射病、横纹肌溶解症的患者，患者发病时即出现昏迷、休克、多器官功能障碍综合征等症状，病情非常凶险，经过积极救治与护理，23天后患者转危为安顺利出院。这是我市首例患者，现将护理总结如下。

1 临床资料

患者，男性，34岁，跑马拉松途中约40 kg处突发意识障碍，伴肢体抽搐，呼之不应，大汗，喷射样呕吐，呕吐物为咖啡色，急送就近医院，随后转诊我院收入我科。

转入我院时距发病6小时，呈浅昏迷，T39.5℃，HR99次/min，Bp110/63 mmHg，持续气管插管接呼吸机辅助通气，双肺少量湿啰音。实验室检查示：Mb 46387.40 μg/L，肌钙蛋白I 2.7210 μg/L，肌酐186.6 μmol/L，尿酸1440 μmol/L，丙氨酸氨基转移酶（ALT）86 U/L，天门冬氨酸氨基转移酶（AST）237U/L，CK 13534 U/L，肌酸激酶同工酶195 U/L，肌酸磷酸激酶同工酶25.50 μg/L；凝血酶原时间14.2 s，凝血酶原INR值1.28，白细胞22.59×109/L，中性粒细胞百分比84.1%。

主要治疗：持续呼吸机辅助通气、脑保护、降温、血液净化治疗联合血浆置换治疗、补液、抗感染、保肝护肾、抑酸护胃、镇静等。

2 护 理

2.1 重症监护，密切观察病情，持续心电监护，严密监测生命体征

观察神志、瞳孔、心率、血压等，镇静期间做好镇静评估。横纹肌溶解症患者易发生严重水、电解质紊乱，应重视并早发现、及时纠正。呼吸机辅助期间做好气道管理。严密监测化验指标，包括CK、Mb、肌钙蛋白等心肌酶指标；AST、肌酐等肝肾功能指标；血钾、血钙等血生化指标以及凝血酶原时间等凝血功能指标。

2.2 体温监护

本病例因热射病、横纹肌溶解症入院，入院T39.5℃且昏迷，必须迅速降温。立即予以冰帽、冰毯等降温及脑保护，每30 min监测体温一次，体温维持在37℃～38℃。

2.3 静脉补液监护

立即建立中心静脉，并保持通畅。遵医嘱大量补液及水化、碱化治疗，每日补液总量3000～4000 mL。准确记录出入量，动态监测血气分析及血、尿的PH值，避免输入碳酸氢钠过多。一旦发现气促、胸闷、呼吸困难、咳粉红色泡沫痰等现象，立即通知医生紧急处理，防止补液过量导致肺水肿和心衰。

2.4 肾功能监护

观察尿液颜色、性状、量，监测肌酐、尿素氮，评估肾脏损伤程度。遵医嘱迅速静脉输入0.9%生理盐水、林格氏液和5%碳酸氢钠注射液进行水化、碱化治疗，加速Mb、尿酸等排出体外，防止肾功能衰竭等并发症。当横纹肌溶解时，细胞内容物开始释放并进入血液，Mb明显增高，超过5～15 mg/L时从肾脏排出，尿色会出现明显改变，可引起肾小球滤过膜阻塞，最后导致肾功能不全[2]。早期该患者尿液为暗红色的血红蛋白尿，经过积极治疗后颜色逐渐变浅直至正常。

2.5 血液净化治疗护理

连续性肾脏替代治疗（CRRT）能清除血液中大量炎症介质、Mb，改善肾功能，还可纠正酸碱紊乱及水电解质失衡，因此应尽早进行CRRT。进行CRRT治疗时，利用大量的低温置换液与人体的血液进行热能交换，对于热射病患者迅速降低体温有重要作用。同时联合进行血浆置换，能更有效地清除血液中Mb水平，减轻肾及肝脏损害，改善肝功能。本病例入住后立即进行CRRT治疗，并先后进行了5次血浆置换治疗，血浆置换量为12500 mL。护理中注意观察出血倾向，加强导管维护及血流量、血路压力、透析液流量等各项CRRT治疗参数的监护。

2.6 肌肉疼痛护理

横纹肌溶解症，在肌肉损伤后12 h内，CK值开始升高，1～3天达到高峰。CK值达到高峰时，出现严重的肌肉疼痛症状[3]。注意疼痛程度和范围，减少因操作给患者带来的不适和刺激，必要时予镇痛治疗。

2.7 血液系统护理

患者入院时凝血功能已异常，应加强凝血情况观察。遵医嘱予以输血小板、低温血浆。各项操作动作宜轻柔，按压穿刺点3～5 min。观察皮肤、黏膜及大小便有无出血情况，并警惕有无血栓形成。

2.8 保护性隔离

感染会让横纹肌溶解加重，所以应采取保护性隔离。减少探视，加强手卫生。

2.9 心理护理

因发病突然且病情重，患者产生焦虑、恐惧心理。经过积极进行心理疏导和讲解相关知识，让患者建立治疗信心，消除了焦虑、恐惧。

2.10 健康指导

锻炼循序渐进，量力而行；嘱出院后定期复查肝肾功能、心肌酶、Mb、血常规，多饮水，避免劳累、受凉，遇高温天气时做好降温措施，出现不适随时就诊。

2.11 其他护理

营养供给时应避免加重肝肾功能损害。昏迷期间，给予鼻饲流质，做好肠外、肠内营养护理。床单位保持整洁，加强口腔及皮肤护理，预防压疮及坠积性肺炎等并发症。皮肤如有晒伤，应

避免擦伤及感染，可用水凝胶敷料覆盖。

3 结 果

患者入院后第4天神志由昏迷转为清醒，顺利停呼吸机、拔气管插管。第23天患者顺利出院，并定期随访。3个月后，患者恢复正常工作。

4 讨 论

我市气候适宜，因马拉松致热射病同时伴有横纹肌溶解症很罕见，这是我市收治的首例。患者病情非常危重，由于立即收入重症监护病房，迅速实施补液、降温、CRRT等救治措施及正确、及时、有效的护理，患者得以转危为安，最终康复。

[1]汪晓波,尤荣开,吴蓓蕾.CVVH治疗横纹肌溶解综合征合并急性肾衰竭[J].中国急救复苏与灾害医学杂志,2014,9(2):179-180.

[2]武海娟,王利娟,曹 洁,等.1例肌酸激酶增高500倍的运动性横纹肌溶解症病人救治护理体会[J].护理实践与研究,2012,9(1):154-155.

[3]袁 霞.横纹肌溶解症患者一例护理体会[J].青海医药杂志,2015,45(8):56-58.