一例脑卒中后持续植物状态患者的康复护理

王美玲，高 娴，高 洁，丁 慧*

（1.南京市栖霞区医院，江苏 南京 210046；2.江苏省人民医院（南京市栖霞区医院），江苏 南京 210029）

脑卒中具有高发病率、高致残率的特点。中国每年新发脑卒中患者约200万人，其中70%～80%的脑卒中患者因为残疾不能独立生活[1]。循证医学证实，脑卒中康复是降低致残率最有效的方法，也是脑卒中组织化管理模式中不可或缺的关键环节[2]。现代康复理论和实践证明，有效的康复训练能够减轻患者功能上的残疾，提高患者的满意度，加速脑卒中的康复进程，降低潜在的护理费用，节约社会资源[3]。

持续植物状态(persistantvegetativeslate，PVS)称植物生存，是一种特殊一系列医学和社会学问题，对临床护理工作也带来了许多新的问题[4]。

1 病例介绍

患者，男，58岁，既往有高血压病史3年，最高收缩压190 mmHg，具体药物不详，血压控制不佳。于2015年07月29号上午突发肢体无力，伴有头晕，头颅CT示：脑内少许缺血腔梗灶可能；一小时后出现昏迷伴呼吸节律变化，立即行气管插管，呼吸机辅助呼吸及溶栓等对症治疗。DSA造影示：未见左侧椎动脉显影，左锁骨下动脉未见与颅内动脉沟通，右锁骨下动脉起始端中段狭窄；左侧小脑上动脉闭塞，基底动脉中段以上闭塞。行"右椎动脉支架成型术"、"左侧颈内静脉支架植入术"，术后神志转清，肢体活动恢复。第二天再次昏迷，CT示：丘脑、脑干及小脑大片梗塞灶，实质肿胀明显，中脑以上梗阻性脑积水。予以“右侧脑室钻孔引流术、后颅窝去骨瓣减压术、硬膜扩大修补术”，术后一直昏迷。一月前出现发热，体温波动在37.4℃～38℃，予抗感染治疗，效果不佳，仍有发热伴阵发性咳嗽、少许白痰，痰培养结果示：多重耐药。于2015年11月02日15时22分因“昏迷3月余，反复发热”1月余收住我科，诊断：脑梗死，持续植物状态，肺部感染，高血压3级（极高危），气管切开术后。。体格检查：T36.6℃，P100次/min，R 25次/min，BP124/76 mmHg

查体：植物状态，查体不合作。GCS评分：3分，左侧瞳孔2.0 mm，右侧瞳孔1.5 mm，对光反射消失。颈软，带入鼻饲管、气管套管、PICC置管、留置尿管，Brunnstrom分期：Ⅰ-Ⅰ-Ⅰ，肌力、感觉检查：不配合。肌张力（Ashworth）：双上肢肌张力减弱，右伸髋伸膝肌群1级，左伸髋伸膝肌群2级。PROM：四肢未见明显异常。双侧肱二头肌、肱三头肌反射未引出，桡骨膜反射可引出；双下肢膝反射、跟腱反射未引出。双侧Hoffmann征（-），Babinski征（+），踝、髌阵挛（-）。坐站不能。ADL评分（Bathel指数）：0分。护理评估：ADL 0分，Braden11分,Autar16分，防跌倒2分

2 康复护理

2.1 气管切开护理

2.1.1 病房管理

控制呼吸道感染，患者多重耐药，予安置单人病室,床头放标识，室内放置加湿器，保持病室安静、清洁、空气新鲜，温湿度表显示室温21℃～22℃，湿度保持在60%～70%，通风3次/d，病房消毒2次/d，床尾备手消，医、护、治人员在检查、操作前后用洗手法洗手，家属进入病房要求戴口罩、洗手，含氯消毒液湿式拖地。每周空气培养一次，菌落数要求在200个/cm2以下[5]。

2.1.2 体位放置

预防食物返流并发肺部感染，采取30°半卧位、颈下略垫高，使颈伸展，保持呼吸道通畅，也可提高血氧饱和度和降低颅内压[2]，减轻气管下端压迫，损伤气管内壁，防止胃内容物反流引起吸入性肺炎。

2.1.3 气管套管的护理

气管套管每天消毒煮沸2次，每次消毒之前浸泡在25%过氧化氢溶液1 h，然后把套管、管腔内壁附着的分泌物、痰痂充分清洁干净。套管口每日用碘伏擦拭消毒二次。咯痰后及时用生理盐水清洁套管管腔内壁附着的分泌物。

2.1.4 气道的湿化

保持气道湿化，预防痰栓阻塞，人工气道会使呼吸道屏障作用遭到破坏，失去对吸入气体的湿化及过滤作用。另外，呼吸道水分流失可达800 mL～1000 mL，分泌物易变粘稠而形成，影响通气，是人工气道管理中极其重要的环节[6]。将2层湿纱布覆盖气管套管口，滴入生理盐水保持纱布持续湿润。

2.1.5 吸痰的护理

保持呼吸道通畅，预吸氧5 L/min翻身、叩背后，按无菌操作吸痰，每次吸痰时间不超过15 s，吸痰时由上到下的方向进行吸引，痰液深时由下向上边旋转，边上提边吸引。动作轻柔，每次吸痰更换一根吸痰管。进餐中、餐后30 min内避免吸痰，防止胃内容物返流[7]。

2.1.6 呼吸道护理

预防呼吸道感染，清除支气管痰液，雾化吸入2次/d；体位引流2次/d，20 min/次，鼻饲前进行；纤维支气管镜肺泡灌洗。

2.2 神经源性膀胱护理

预防泌尿系感染，制定鼻饲注水计划，11月17日拔除留置尿管每日间歇性尿导5次，每次尿量保持在300 mL～500 mL之间，训练膀胱功能，促进建立排尿功能。

2.3 神经源性肠护理

促进排便功能的恢复由于长期卧床，患者极易发生便秘。鼻饲富含纤维素匀浆饮食，每日补充水分2000 mL～3000 mL。以振动仪（2 Hz频率）或手掌按结肠走行方向，脐部为中心顺时针环形按摩腹部3～4次，15～3O inm/次，促进肠蠕动，防治便秘。每日餐后牵张肛门，刺激肛门括约肌，引起反射性肠蠕动，加快反射性排便形成。站直立床，利用重力作用促进排便。口服抗便秘药物。排便间隔以2～3 d一次为宜[20]。

2.4 鼻饲管的护理

保证安全注食，鼻饲时抬高床头45，30 min～1 h后再平卧，有效地减少吸入性肺炎发生[8]，每4 h一次，200 mL/次，少量多次喂食。鼻饲注食、水前回抽，观察胃是否排空。

2.5 刺激性康复护理

2.5.1 听觉刺激：①在病床边，给患者提供一个有规律的听觉刺激，所有的医护人员在进入病房操作时，都要与患者打招呼。将患者病前喜欢和不喜欢的情况记录下来，在平时治疗时注意。②使用收音机、电视机以及录有熟悉声音的磁带刺激患者，lO～15min/次，全天进行数次刺激。

2.5.2 视觉刺激：患者已自发睁眼，使用光线、电视画面、手机视频等进行刺激[9]。

2.5.3 味觉刺激：在患者没有误吸的危险下，对患者进行味觉刺激。使用沾有辣、咸、酸溶液的棉签刺激舌头的前面部分。

2.5.4 嗅觉刺激：嗅觉刺激在患者口腔护理清洁后进行，常用的刺激物为：白酒、柠檬汁、生姜汁，患者发病前喜饮酒。物品刺激时间不要超过10 s，以免引发反应。

深、浅感觉刺激：对患者四肢和躯干进行拍打、按摩，从肢体远端至近端用质地柔软的毛刷或毛巾轻轻地摩擦皮肤，进行四肢关节被动活动等增加深感觉刺激。

2.6 家庭参与刺激康复

帮助患者家属树立战胜疾病的信心，说服改变以往认为PVS患者意识难以恢复的观念，使患者家属积极主动参与到对患者的康复过程中来。配合医护人员进行早期的听力训练，讲述患者喜欢和关心的话题、故事以及读报纸给患者听，唤起患者的记忆。

2.7 口腔护理

长期卧床易发生坠积性肺炎，预防肺部感染。患者因抵抗力降低，禁食时间长，细菌可在口腔内迅速生长繁殖，要做好口腔护理，防止局部炎性反应。并根据pH值选择漱口液，2次/d。通过有效的口腔护理改善口腔卫生状况，降低VAP的发生率。生理盐水口腔护理2次/d，去除口腔痰液、消除异味，预防口腔感染。观察口腔黏膜牙龈有无破溃、出血。

2.8 皮肤护理

预防压疮，保持床单位整洁，气管导管处皮肤用透明贴保护，保持清洁干燥。便于观察创口周围皮肤有无感染或湿疹，每周更换。卧气垫床，每2小时翻身一次。耳廓透明贴保护，骶尾、足跟泡沫敷料保护。

2.9 安全护理防跌倒、坠床

24 h陪护，翻身时及时拉床栏，转移时需治疗师、护士4～5人共同协助。

2.10 亲情干预

良好的社会支持系统有利于缓冲应急事件对患者的影响，因此护理人员应帮助患者家属与朋友了解患者心理障碍，积极参与患者心理疏导，消除不必要的心理负担，正确面对疾病，积极配合治疗，尽可能发挥家庭社会支持系统的作用，帮助患者树立战胜疾病、重返社会的信心[9]。

2.11 营养调理及促进吞咽功能康复的护理

PVS患者的能量消耗大，足够的营养支持是患者康复的基本条件。管饲高蛋白、高热量、高维生素、低脂肪、易消化流质饮食。营养膳食以匀浆膳、成品营养素为主要饮食；提供营养摄入，保证机体需要，鼻饲动物血制品、牛奶、豆浆、果汁为辅助营养。每日进食总量为3000～4000 mL，每3 h管饲1次，量小于200 mL，满足每日能量需要，并在两餐之间补充水分200 mL。

3 讨 论

二级医院康复护理人员在三级医院专家指导下，对危重疑难患者护理取得良好效果，控制了患者肺部感染，避免了并发症的发生。此例脑卒中后持续植物状态患者咳嗽反射较弱，病人呼吸道分泌物多，下呼吸道分泌物严重潴留，痰液稽留气管、支气管，保持呼吸通畅及其重要。为了保持气道通畅，提高血氧含量，减少坠积性肺炎发生，做好气道管理是护理此患者的工作重点之一。同时我们对此患者神经源性膀胱、神经源性肠采取系统化的护理干预，对预防患者便秘及泌尿系感染，恢复膀胱、直肠功能，起到积极临床意义。患者家属对于我们的康复护理的高度满意。对于二级医院护理危重疑难病例起到良好借鉴作用。

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[9]林家谊,张冬琼.音乐干预对脑卒中偏瘫患者焦虑情绪的影响[J].现代临床护理(Modern Clinical Nursing)2012.11.