子宫动脉血流及性激素水平联合检测评估腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症生育功能

祝 参，张 豪

子宫动脉血流及性激素水平联合检测评估腹腔镜术后卵巢子宫内膜异位症生育功能

祝 参，张 豪

目的 联合子宫动脉血流测定与血清性激素水平检测，探讨卵巢子宫内膜异位症腹腔镜术后生育功能。方法 选取2015年1月至2016年3月卵巢子宫内膜异位症并进行手术治疗者70例为观察组(A组)，40例正常孕检者为对照组(B组)。对比两组术前及A组术后3个月、6个月阴道彩超评估子宫动脉阻力，同时测定血清FSH、LH、E2。结果 术前观察组单边/双边RI≥0.8者63例，对照组单边/双边RI≥0.8者16例，差异有统计学意义(P<0.05)。术后3个月时A组单边/双边RI≥0.8者28例，22例不孕患者术后子宫动脉血流恢复正常，与术前相比子宫动脉血流明显改善，差异有统计学意义(P<0.05)。A组术后3个月血清FSH及LH均升高，E2明显下降，与术前相比差异有统计学意义(P<0.05)；而术后6个月，血清FSH及LH水平均下降，E2水平上升，与术前相比差异均无统计学意义(P>0.05)。结论 子宫动脉血流异常和卵巢子宫内膜异位症有关，腹腔镜手术后子宫动脉血流改善，能提高妊娠率。

子宫内膜异位症；子宫动脉血流；彩色多普勒；性激素

卵巢子宫内膜异位症(endometriosis，EMs)是女性生殖系统失调的激素依赖型疾病。子宫内膜组织生长到子宫腔以外的部位，形态上呈良性表现，但在临床上具有类似恶性肿瘤的特点，如种植、侵袭、远处转移治疗或复发等。这种疾病主要症状是骨盆疼、痛经和性交困难[1]。随着二胎政策的开放，部分女性有再次妊娠的要求，而不孕症的检出率逐渐增加，不孕者中有25%～40%被诊断为卵巢子宫内膜异位症。卵巢子宫内膜异位症治疗包括药物和手术治疗，与传统手术方式相比，腹腔镜对内环境干扰小、术后恢复快，采用率高达6～8倍，是优先方法之一。本研究将我院收治的进行腹腔镜手术的70例按美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分期分为Ⅰ～Ⅱ期卵巢子宫内膜异位症，评估术前及手术后子宫动脉阻力(resistance index, RI)变化与术后3个月、6个月性激素水平，评估其对生育功能的影响，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 2015年1月至2016年3月，卵巢子宫内膜异位症患者70例生育妇女，均采用腹腔镜手术；对照组40例，年龄 ( 35.0±10.1) 岁，病程1～8 a，平均(6.0±2.2) a，卵巢囊肿直径5～9 (6.0±1.3) cm。常规孕前检查无子宫畸形，患者均无反复激素治疗、子宫肌瘤、慢性疾病、凝血障碍史。

1.2 诊断标准 卵巢子宫内膜异位症彩超诊断标准：回声反射性单个囊肿块，乳突状投射。在生理状态下，子宫动脉血流速度RI(0.88±0.04)，RI<0.80被认为是正常标准[2]。所有患者均手术治疗，右侧卵巢囊肿平均直径44 mm(19～98 mm)，左侧卵巢平均直径38 mm(21～100 mm)，所有患者至少1个卵巢囊肿≥40 mm。EMs分期按照美国生殖医学会(AFS)提出的“修正子宫内膜异位症分期法”标准分期[3]。

1.3 方法 所有患者月经周期第2～4天均采用阴超检查，RI值在入院时记录为T0，腹腔镜手术后3个月记录为T1，两位有20 a经验的彩超技师复核RI值。内分泌功能测定：雌二醇(estradiol，E2) 卵泡刺激素(follicle stimulating hormone， FSH) 黄体生成素(luteinizing hormone，LH) 水平采用化学发光法检测，操作严格按试剂盒(1 000 Lake HazeItine Drive,Chaska,MN55318-1084,USA)说明进行。于月经周期第2～4天空腹测定血清中FSH、LH、E2水平。

1.4 统计学处理 所有数据以 SPSS 17.0软件处理，计数资料采用χ2检验，计量资料采用LSD检验，检验水准α= 0. 05。

2 结果

2.1 腹腔镜术前 观察组：70例卵巢子宫内膜异位症患者中，单侧/双侧子宫动脉血流改变(RI≥0.8)有63例(90.00%)，24例单边，39例双边(RI≥0.8)，只有7例有正常的双侧RI值，其中首发不孕28例(40.00%)；对照组：仅有16例有超声改变(40.00%)，12例单边，4例双边(RI≥0.8)。两组间RI采用χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 手术后3个月 A组中42例(60.00%)有正常RI值，RI值手术前后采用χ2检验，差异有统计学意义(P<0.05)；在手术前有39例(55.71%)卵巢子宫内膜异位症患者渴望妊娠，31例不孕(28例首发不孕，3例继发不孕)；在腹腔镜手术3个月后，22例(70.96%)不孕患者恢复正常子宫动脉血流。

2.3 A组FSH、LH、E2水平比较 A组患者术后3个月血清FSH及LH水平均升高，E2水平明显下降，与术前相比采用LSD检验，差异有统计学意义(P<0.05)；术后6个月，血清FSH及LH水平均下降，E2水平上升，E2、FSH、LH与术前相比，采用LSD检验，差异均无统计学意义(P>0.05)，见表1。

表1 观察组手术后3个月、6个月血清性激素水平比较

注：E2：雌二醇；FSH：卵泡刺激素；LH：黄体生成素。

3 讨论

3.1 子宫动脉血流与卵巢血流供应关系

依据卵巢动脉与子宫动脉对卵巢血液供应状态，将其动脉供应分4型，Ⅰ型：子宫动脉和卵巢动脉以等量血液供应卵巢，占72.50%；Ⅱ型：子宫动脉分支供应卵巢的内侧部，卵巢动脉分支供应外侧部，两支动脉也以等量血液供应卵巢，占13.70%；Ⅲ型：主要由子宫动脉供应卵巢，占10.00%；Ⅳ型：由卵巢动脉影响卵巢，占3.80%。子宫动脉血流对卵巢血液供应起重要作用，卵巢子宫内膜异位症患者出现盆腔炎症黏连和骨盆解剖扭曲时，影响卵巢血液供应，可能影响生育能力，这种情况通过手术治疗可以消除病灶，解除黏连，改善卵巢血液供应，提高自然受孕率。本研究中，子宫动脉血流异常明显高于正常组，不孕率高。腹腔镜手术3个月后，卵巢子宫内膜异位症子宫动脉血流明显改善，卵巢血供明显增加。特别在不孕患者中，在入院时子宫动脉RI值明显升高，与正常组相比子宫动脉阻力较高，提示子宫动脉血流异常在卵巢子宫内膜异位症相关不孕中起重要作用。经腹腔镜手术治疗后，大部分患者RI值能回到正常。本组22例患者术后子宫动脉恢复正常，子宫动脉血流改善，自然妊娠率提高，与文献报道一致[4]。在卵巢子宫内膜异位症患者中，通过阴道彩超仔细评估子宫动脉血流，与腹部彩超相比有很多优势：血管容易辨别，阴道彩超探头与子宫动脉位置紧密接近，受声波角度影响很小，有很高的再现性[5]。

3.2 子宫内膜异位症治疗方法

卵巢囊肿剥除是卵巢子宫内膜异位症相关不孕的首选手术方式，完整剥离假囊壁术后复发率低、自然妊娠率高[6]。但也有研究认为手术可能损伤卵巢储备功能，剥离囊壁导致卵巢皮质丢失[7]。腹腔镜检查是目前卵巢子宫内膜异位症诊断、分期、治疗的最佳手术方式，在病灶切除同时可行输卵管功能评估，但需警惕手术对卵巢功能的损害。ASRM分期Ⅰ～Ⅱ期，手术对卵巢子宫内膜异位生育能力提高有益，能增加术后妊娠率，但手术不可避免地造成正常卵巢组织丢失，卵巢储备能力下降，特别是双侧卵巢囊肿剥除术，影响较重，所以不孕患者腹腔镜手术前应全面评估手术对卵巢储备功能的影响[8]。对于ASRM分期Ⅲ～Ⅳ期，腹腔镜术后采用辅助生育技术，术前使用促性腺激素释放激素激动剂3～6个月，可显著提高卵巢子宫内膜异位症不孕患者妊娠率。对于深部浸润型子宫内膜异位症患者，手术不能改善生育功能，但能缓解疼痛，提高生活质量。囊肿剥除术后在短期内会损伤卵巢储备能力，术后激素水平何时能恢复正常，有待进一步研究。

卵巢储备功能是卵巢内存留的卵泡的数量及质量，前者反映生育能力，后者决定绝经年龄。腹腔镜下卵巢囊肿剥除术后对卵巢的近期功能产生一定影响，有研究认为术后3个月，窦前卵泡和早期窦状卵泡功能被抑制，随后剩余正常卵泡功能代偿增强，弥补卵巢损伤[9]。本组中术后3个月FSH及LH水平升高，而E2水平下降，这可能与手术时电凝产生的高温对卵巢正常组织产生热损伤，影响激素的分泌有关。而术后6个月，正常卵巢代偿功能增加，卵巢分泌的激素水平恢复正常。这要求腹腔镜术中尽量精细操作，避免过多使用电凝，减少电凝对正常卵巢组织的热损伤，电凝可造成卵巢组织结构不同程度的凝固性坏死，导致术后卵巢功能减退[10]。

在本研究中，腹腔镜术后3个月子宫动脉血流明显改善。术后3个月，与术前相比，血清FSH及LH水平仍较高，E2水平仍明显下降，卵巢激素水平未恢复正常，但术后6个月基本恢复正常，不孕者中自然受孕率显著提高。这要求术中尽量保留卵巢皮质，避免过多使用电凝，减少电凝对正常卵巢组织的热损伤。总之，腹腔镜术后子宫动脉血流明显改善，囊肿剥除术后3个月卵巢储备功能仍处于恢复阶段，6个月后性激素水平恢复正常时，指导患者自然受孕，可提高妊娠率，值得在临床推广。

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Evaluation of Fertility Function in Patients with Ovarian Endometriosis after Laparoscopic Surgery by Uterine Arteries′ Blood Flow and Gonadal Steroid Hormone Detection

ZHU Can, ZHANG Hao

(Anyang District Hospital Affiliated Puyang City,Anyang 455000,China)

ObjectiveTo evaluate fertility function in patients with ovarian endometriosis after laparoscopic surgery by uterine arteries′ blood flow and gonadal steroid hormone detection.MethodsWe enrolled 110 women of reproductive age between January 2015 and March 2016, 70 ovarian endometriomas treated by surgery as study group(A group) , and 40 normal pregnancy as control group(B group). All patients in both groups were performed to evaluate resistance index (RI) of uterine arteries by transvaginal ultrasound with Doppler color flow before and after operation (at 3 months, 6 months), serum FSH, LH, E2 levels were measured at the same time.ResultsUnilateral or bilateral flow alterations (RI≥0.8) were 63 patients and 16 women in pre-operation study group and control group, respectively; the difference between cases and controls was statistically significant (P<0.05). At 3 months after laparoscopic surgery, 28 patients were found unilateral or bilateral flow alterations (RI≥0.8), 22 infertility patients were found uterine artery flow normalization;. statistically significant improvement in uterine artery flow (P<0.05) was found at 3 months after surgical treatment of endometriosis. At 3 months after surgery serum FSH and LH levels increased and E2 levels were decreased; compared with the preoperative, the difference was statistically significant(P<0.05). At 6 months after surgery serum FSH and LH levels decreased and E2 levels increased, compared with the preoperative, the difference were no statistically significant(P>0.05).ConclusionThe correlation was found between uterine artery flow abnormalities and ovarian endometriosis. Uterine artery flow would have improvement after surgery to increase the probabilities of pregnancy.

endometriosis；uterine artery flow；color doppler；gonadal steroid hormones

1672-688X(2017)01-0047-03

10.15926/j.cnki.issn1672-688x.2017.01.015

濮阳市科技攻关项目(160229)

2016-12-14

濮阳市安阳地区医院妇产科，河南安阳 455000

祝参(1984—)，女，河南安阳人，主治医师，从事妇产科临床工作。

R713.6;R711.71

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