微型钢板内固定治疗后踝大块骨折的疗效及对踝关节功能的影响

2017-03-31戚晓冬

河北医药 2017年6期

戚晓冬

·论著·

戚晓冬

目的观察微型钢板内固定和空心钉内固定治疗后踝大块骨折的疗效及其对踝关节功能的影响。方法选择2012年1月至2015年1月门诊就诊的后踝大块骨折的患者96例，根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组48例。对照组予以空心钉内固定治疗，观察组予以微型钢板内固定治疗。观察2组治疗后疗效、术中出血量、手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间、AOFAS评分和并发症比较，2组治疗前后踝关节跖屈，背伸，外翻和内翻活动测量的变化。结果观察组优良率为95.83%，对照组优良率为79.17%，观察组疗效明显优于对照组(χ2=4.667，P<0.05)。观察组术中出血量、手术时间、下床活动时间和骨折愈合时间水平较对照组差异有统计学意义(P<0.01)，而观察组AOFAS评分较对照组明显提高(P<0.01)。2组治疗前跖屈、背伸、外翻和内翻活动测量水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组跖屈和背伸活动度测量较治疗前明显提高(P<0.01)，外翻和内翻活动测量水平较治疗前明显降低(P<0.01)，观察组升高或降低水平更为显著(P<0.01)。观察组并发症发生率为6.25%明显低于对照组的17.08%(χ2=6.075，P<0.05)。结论微型钢板内固定治疗后踝大块骨折的疗效明显优于空心钉内固定，具有疗效确切，可早期功能锻炼，术后恢复快，有助于踝关节功能的恢复。

微型钢板；后踝骨折；踝关节功能；空心钉；治疗结果

后踝骨折一直是骨科手术治疗的重点和难点，对于后踝骨折超过关节面的25%，被认为有手术指征[1]。传统的空心钉治疗后踝骨折，由于不能直视下对后踝骨折的骨块复位，故很难达到解剖复位和满意的内固定，常常导致骨折块移位，导致治疗效果不佳，引起关节功能欠佳，远期出现创伤性关节炎和影响生活质量[2]。故近年来后踝大块骨折的内固定方式一直存在争议。我院采用切开复位，微型钢板内固定治疗后踝骨折，由于固定坚强，可以早期功能锻炼，结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2012年1月至2015年1月在我院门诊就诊的后踝大块骨折的患者96例，均行X线片和CT检测，均符合后踝骨折。根据手术方式不同分为观察组和对照组，每组48例。其中观察组：男26例，女22例；年龄20～70岁，平均年龄(46.68±9.68)岁；根据文哲分型：Ⅲ型35例，Ⅳ型13例；根据踝关节骨折Lauge-Hansen分型分为：旋后外型Ⅲ度11例，旋后外型Ⅳ度24例和旋前外型Ⅳ度13例。合并其他部位骨折5例，开放性骨折2例和合并其他脏器损伤1例。受伤原因：车祸伤9例，坠落伤14例，砸伤12例和牵拉伤13例。受伤到手术时间5～8d,平均(6.48±1.67)d。对照组：男25例，女23例；年龄20～70岁，平均年龄(46.39±10.67)岁；根据文哲分型：Ⅲ型34例，Ⅳ型14例；根据踝关节骨折Lauge-Hansen分型分为：旋后外型Ⅲ度13例，旋后外型Ⅳ度23例和旋前外型Ⅳ度12例。合并其他部位骨折4例，开放性骨折1例和合并其他脏器损伤1例。受伤原因：车祸伤9例，坠落伤14例，砸伤12例和牵拉伤13例。受伤到手术时间5～8d,平均(6.38±1.76)d。2组年龄、性别比、骨折和踝关节分型、合并损伤、受伤至手术时间及受伤原因差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治疗方法 (1)术前准备：对于开放性骨折予以清创缝合后予以抗炎治疗，所有患者术前均予以跟骨牵引或者石膏固定，待水肿消退后予以手术治疗。对照组予以空心钉内固定治疗，观察组予以微型钢板内固定治疗。空心钉内固定：取仰卧位，连续硬膜外麻醉，取外踝处断端为中心取纵形切口，清除嵌顿的组织，按照外踝-后踝-内踝的顺序进行固定。解剖复位外踝时，纠正外翻角度，解剖复位后予以解剖钢板内固定。再行内踝骨折予以解剖复位予以空心钉和(或)克氏针内固定。此时后踝一般已经解剖复位，若复位不理想，可以用克氏针撬拨复位，用2～3枚导针予以固定，在C臂机透视后如果达到解剖复位，予以空心钻沿着导针进行扩孔，拧入2～3枚空心钉予以固定。微型钢板内固定：与空心钉内固定不同的是，在进行后踝固定时，采用的是微型钢板，利用钢板固定后挤压将骨折复位并加压固定，并固定1～2枚螺钉完成后踝的手术。(2)术后处理：患者术后均予以预防感染和消肿治疗，并抬高患肢。麻醉清醒后即可被动进行功能锻炼，24h后进行主动功能锻炼，并行常规X线片了解骨折的愈合时间。

1.3 疗效评价 2组治疗1年后，参照美国足踝协会(AOFAS)评分，评分越高，关节功能越好。评分90～100分为优；评分80～89分为良；评分70～79分为中；评分<70分为差。优良=优+良。

1.4 踝关节活动度测量治疗1年后，按照踝关节位于中立位时，测定踝关节活动度，主要有背伸、跖屈、内翻和外翻。

1.5 观察指标观察2组治疗后疗效、术中出血量、手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间、AOFAS评分和并发症，2组治疗前后踝关节跖屈、背伸、外翻和内翻活动测量变化。

2 结果

2.1 2组疗效比较观察组优良率为95.83%，对照组优良率为79.17%，观察组疗效明显优于对照(χ2=4.667，P<0.05)。见表1。

表1 2组疗效比较 n=48，例

2.2 2组术中出血量、手术时间、下床活动时间、骨折愈合时间和AOFAS评分比较观察组术中出血量、手术时间、下床活动时间和骨折愈合时间水平与较对照组比较差异有统计学意义(P<0.01)，而观察组AOFAS评分较对照组明显提高(P<0.01)。见表2。

组别术中出血量(ml)手术时间(min)下床活动时间(d)骨折愈合时间(周)AOFAS评分(分)观察组65.37±12.6368.94±12.667.36±2.348.67±1.3789.64±4.54对照组63.64±14.4870.45±10.579.14±2.479.46±2.1885.75±5.18t值0.6240.6343.6252.1263.913P值0.5340.5270.0010.0360.000

2.3 2组后踝关节活动度测量比较 2组治疗前跖屈、背伸、外翻和内翻活动测量水平差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后2组跖屈和背伸活动度测量较治疗前明显提高(P<0.01)，外翻和内翻活动测量水平较治疗前明显降低(P<0.01)；观察组升高或降低水平更为显著(P<0.01)。见表3。

组别跖屈治疗前治疗后背伸治疗前治疗后外翻治疗前治疗后内翻治疗前治疗后观察组15.24±1.6827.65±1.73*5.34±0.579.27±1.09*13.67±1.495.22±1.17*8.42±1.283.68±0.67*对照组15.19±1.5925.65±1.64*5.39±0.517.34±1.16*13.49±1.386.54±1.07*8.39±1.175.19±0.84*t值0.1505.8130.4538.4000.6145.7680.1209.736P值0.8810.0000.6520.0000.5400.0000.9050.000

注：与治疗前比较，*P<0.01

2.4 2组并发症比较观察组感染3例，出现延迟愈合1例，并发症发生率为6.25%(3/48)，对照组出现感染4例，延迟愈合2例，螺钉松动3例，关节面塌陷4例，造成创伤性关节炎，并发症发生率为17.08%(13/48)，观察组并发症发生率明显低于对照组(χ2=6.075，P<0.05)。

3 讨论

后踝属于胫骨远端的突起，能够增加胫距关节的接触面积，防止距骨后移，对踝关节的稳定具有重要作用。后踝骨折属于常见的骨折，属于关节内骨折，在Lauge-Hansen分型多属于旋后外旋Ⅲ度及Ⅳ度损伤和旋前外旋Ⅳ度损伤[3]。其治疗原则解剖复位，坚强内固定和早期的功能锻炼，对于内外踝骨折的治疗方法目前已经比较成熟，对于后踝骨折的手术方式仍然存在争议[4]。有学者认为后踝骨折合并胫骨下端1/3骨折可行空心拉力螺钉治疗，对于骨折累及关节面15%～30%的后踝骨折，通过螺钉对断端的加压作用，同时对胫腓后联合韧带和跟腱韧带具有固定作用[5]。但对于前端螺钉无法固定后侧的骨块，易造成血管，神经和肌腱的损伤，故学者建议直视下切开复位加螺钉内固定。对于后踝骨折累计关节面25%以上，行空心钉内固定加石膏或者外固定支架外固定，但不能早起进行踝关节功能锻炼，并且有可能骨折移位的可能。同时由于空心钉内固定切开相对较小，对骨折是否确切复位，很难确切判定。本研究表明钢板内固定治疗后踝骨折的疗效优于空心钉内固定治疗，并且在下床活动时间，骨折愈合时间和踝关节功能明显优于空心钉治疗。与文献报道钢板内固定治疗后踝骨折明显优于单纯螺钉内固定[6]一致，可能与钢板能够减少骨折移位，减少踝管刺激有关。有研究表明锁定钢板治疗后踝骨折具有良好的疗效，对于松质骨内固定更为确切[7]。后踝骨折为松质骨骨折，单纯螺钉依靠骨皮质的应力达到稳定，无法达到较好的把持力和坚强的内固定。微型钢板无需钢板与骨之间的摩擦力，通过螺钉和钢板之间存在的角度达到内固定作用。

后踝骨折的手术指征一直存在争议，至今为止仍未定论。传统的观点认为后踝骨折是否需要手术，与后踝骨折块是否累及胫骨远端关节面的25%，并得到大多数学者们的认同[8]。近年来学者们研究认为，当后踝骨折累及关节面<10%时，手术与否均能得到较好的疗效；当对于后踝骨折累及关节面>10%时，后踝骨折的预后与骨折块的大小和手术与否具有密切的联系，故选择手术切开复位，内固定后踝骨折，从而恢复踝关节的功能[9]。上述方案考虑到了骨折块的大小，而后踝骨折的移位情况，周围软组织和胫腓韧带的情况均会影响术后踝关节的功能，故综合考虑上述因素确定手术指征较为全面。综合我国学者对后踝骨折手术指征具有以下几点：后踝骨折累及胫距关节面超过25%；后踝骨折累及胫骨关节面超过10%，并且骨折侧方移位不小于1mm或者下胫腓联合不稳定；后踝骨折累及关节面小于10%，且下胫腓联合关节不稳定[10,11]。

微型钢板内固定治疗后踝骨折具有以下优势[12-14]：(1)微型钢板较薄，对骨折周围的血液循环影响较小，对肌腱的活动影响较少，肌粘连的发生；(2)微型钢板可以随意进行塑形，能够塑形成符合后踝骨折的解剖形态，更加服帖后踝的骨折块；(3)对于一些难以用螺钉固定的小骨块，微型钢板对小骨块具有压迫作用；(4)微型钢板通过螺钉作用能够稳定整复的骨折块，可以防止骨折的再移位，塌陷和关节面的平整，并且通过调整螺钉的拧入角度，对骨折块的复位，防止骨折移位和再骨折具有重要作用；(5)微型钢板通过螺钉的加压作用对骨折块具有有效的固定，同时增加了胫腓联合的稳定性，术后无需外固定和石膏外固定，可以早期进行功能锻炼，早期恢复踝关节功能，减少肌腱和周围软组织的粘连，本研究表明微型钢板内固定较空心钉更有利于提高跖屈和背伸活动度和降低外翻和内翻活动，说明微型钢板固定更加有利于术后踝关节功能的锻炼。

微型钢板治疗后踝骨折时应注意：(1)微型钢板塑形成与后踝骨折相似的形态，将钢板把持力量将均匀地分布到后踝的骨折块上，对于粉碎性骨折同样具有将骨折块保持良好的复位状态；(2)微型钢板内固定的多个螺孔，可以通过不同的方向内固定，达到更高的内固定效果，可以达到更为稳定的内固定；(3)对于后踝骨折位置较深，术中操作空间小，为了保证复位的稳定性，可以先用克氏针做临时固定，然后用螺钉进行固定；(4)对于较大的后踝骨折，通过钢板螺孔实施拉力固定，并通过钢板近端经骨皮质进行更加有效的加强固定，尤其对于骨折疏松的患者，皮质固定能够钢板作用后踝骨折部位，从而达到内固定的效果，为早期踝关节早期功能锻炼提供了保证。本研究表明微型钢板组的并发症发生率明显高于螺钉治疗组，说明微型钢板治疗能够早期进行功能锻炼，减少骨折延迟愈合，降低关节面的塌陷和创伤性关节炎的发生。

综上所述，微型钢板内固定治疗后踝大块骨折的疗效明显优于空心钉内固定，具有疗效确切，可早期功能锻炼，术后恢复快，有助于踝关节功能的恢复。

1 刘苏，王创利，田守进，等.俯卧位后外侧入路治疗外踝及后踝骨折.实用骨科杂志,2014,20:372-374.

2 葛俊华，刘大林，林鋆，等.胫骨下段骨折合并隐匿后踝骨折临床分析探讨.中国矫形外科杂志,2015,23:1914-1916.

3 罗伟东，黄枫，郑晓辉，等.旋后外旋型Ⅳ度踝关节骨折中后踝骨折的治疗.实用骨科杂志,2015,21:505-508.

4 李健伟，刘俊杰，陈能，等.胫骨中下段骨折合并后踝骨折的诊治体会.实用骨科杂志,2015,21:360-363.

5 郑为东. 后踝骨折块大小及固定与否对于累及后踝的踝关节骨折预后的影响分析.创伤外科杂志,2015,17:530-533.

6 雷磊，杨铁毅，王治，等.空心钉与钢板治疗后踝骨折临床疗效对比分析.宁夏医科大学学报,2012,34:783-785,789.

7 黄俊伍，罗轶，黄燕峰，等.胫骨中下1/3骨折合并后踝骨折两种手术方法比较.中国骨与关节损伤杂志,2013,28:728-730.

8 叶学年，朱文雄，江铭.固定后踝骨折对下胫腓联合稳定性的影响.实用骨科杂志,2015,21:318-321,322.

9 施继飞，李泽湘，刘凡，等.后踝骨折手术复位内固定的疗效分析.中国骨与关节外科,2014,18:387-390.

10 段小军，尹力，杨柳.后踝骨折手术治疗要点的研究进展.中华创伤骨科杂志,2015,17:1098-1101.

11 刘子双一，王德利，李海峰，等.后踝骨折治疗的研究进展.实用骨科杂志,2014,20:732-735.