基于根因分析法的持续质量改进降低神经外科ICU非计划性拔管事件的作用

2017-03-31孙林张玲

河北医药 2017年6期

孙林张玲

·护理研究·

孙林张玲

目的探讨基于根因分析法的持续质量改进降低神经外科ICU非计划性拔管事件(UEE)的作用。方法 2012年1月至2013年12月期间采用常规护理的神经外科ICU置管患者54例作为对照组，2014年1月至2016年1月期间采用常规护理联合基于根因分析法的持续质量改进神经外科ICU置管患者56例作为观察组。比较2组UEX事件发生率、护理舒适度、疼痛程度与护理满意度的差异。结果与对照组比较，观察组UEX发生率明显降低，轻度疼痛率相对增高，重度疼痛率明显降低，护理满意率明显增高，差异有统计学意义(P<0.05)。护理前，2组环境舒适、社会文化舒适、精神心理舒适与生理舒适等四个维度护理舒适度比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，观察组上述指标明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。结论基于根因分析法的持续质量改进有助于显著降低神经外科ICU非计划性拔管事件，提高护理舒适度与护理质量，值得临床推广应用。

根因分析法;持续质量改进;神经外科;ICU;非计划性拔管事件

非计划性拔管事件(UnplannedExtubationevents，UEE)是指未经医务人员同意患者自行拔管或插管脱落后拔管[1]。UEE是衡量神经外科ICU护理质量的主要指标之一。根因分析法(rootcauseanalysis，RCA)是新型质量管理模式，其核心为基于回顾性、系统性与团体性的临床不良时间分析法，旨在找出流程与系统中的缺点与风险，并加以改善[2]。持续质量改进(continuousqualityimprovement，CQI)是在全面质量管理前提下发展而来的，其更重视环节与过程的质量控制的新型质量管理观念。CQI的主要方法为评定现阶段状况，设立设计目标，探寻护理方法，实施护理方法与评定护理结局[3]。本院神经外科重症监护室(intensivecareunit，ICU)自2014年1月开始实施基于根因分析法的持续质量改进在降低神经外科ICUUEE发生风险的作用显著，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料回顾性分析2014年1月至2016年1月期间神经外科ICU置管患者56例，其中男26例，女30例；年龄41～79岁，平均年龄(64.51±6.31)岁；头部皮下引流管2例，中心静脉置管2例，腰池引流管3例,气管插管3例,外周静脉导管11例,尿管14例,胃管20例。选取2012年1月至2013年12月期间神经外科ICU置管患者54例，其中男23例，女31例；年龄42～80岁，平均年龄(63.24±6.25)岁；头部皮下引流管3例，中心静脉置管2例，腰池引流管4例,气管插管2例,外周静脉导管10例,尿管12例,胃管21例。2组患者在性别、年龄、置管类型、受教育程度与婚姻状况等一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表1。

表1 2组患者一般资料间的对比结果

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准：全部患者均具有入住神经内科ICU的适应证，患者及其家属自愿参加本研究试验签署知情同意书。

1.2.2 排除标准：合并肝肾功能障碍、心肺功能不全、造血系统疾病与精神性疾病等患者。

1.3 护理方法

1.3.1 对照组患者采用常规护理：①重视健康宣教：向患者充分详细解释置管的重要性，置管后不适症状，不适症状的缓解手段，自行拔管后的危险性，告知患者的拔管试剂。清除患者恐惧、紧张与抑郁等负面心理。对置管患者加强心理护理与巡视。通过肢体语言、图案卡片与文字等形式与患者进行沟通交流。②实施及时程序化镇痛镇静疗法：明确躁动的病理原因，合理采用镇静镇痛类药物。药物治疗期间需严密监测患者的镇痛镇静效果、呼吸、血压、瞳孔与意识等情况，确保用药安全。③实施有效的导管固定与肢体约束：观察导管外露长度，根据导管类型选择适当的固定手段，并对患者实施保护性约束。采用双层手套式约束带配合胸带式约束带。双层手套式约束带内层置入海绵，确保患者双手无法握拳，实施有效的四肢约束。胸带式约束带用于约束患者的肩关节与上肢，严密监测四肢血液循环状况。④合理配备护理人力资源：严格床旁交接班与书面交接班，设立管道安全标识与管道评估表，定期评估护理人力资源状况，建立护理值班制度，重视新护理人员与资深护理人员的搭配，确保护理安全。⑤严格把握拔管时间：提高护理人员专业知识与技能水平，根据病情评定拔管时间。加强与患者之间的沟通与交流，对于具有拔管指征的患者及时拔除导管，避免由于长期置管从而增加患者的不适感。

1.3.2 观察组患者在对照组患者的基础上采用基于根因分析法的持续质量改进，具体措施如下：

1.3.2.1 根因分析法：①设立基于根因分析法的持续质量改进小组：由肿瘤科、老年科、重症医学科、神经外科、神经内科副主任护师各1名，主管护师各3名，护师各2名，护士各2名，护士长各1名，神经外科、重症医学科的主治医生各1名组成。科护士长为组长，各小组成员均接受基于根因分析法与持续质量改进相关知识的培训。②明确跟因：小组成员对56例神经外科ICU置管发生UEE患者进行细致深入的调查，采用“头脑风暴法”结合实际工作进行系统化与全面化分析UEE的根本原因。日间非计划性拔管发生的根本原因为：a患者意识障碍、临床缺乏可操作、简单的导管评定机制；b护理人员缺乏足够培训，医师与护理人员之间缺乏合作。;临床护理人员与床位数目比例仅为0.375∶1，对患者巡视观察不及时，沟通不力，对患者及其家属的评估不全面。夜间非计划性拔管发生的根本原因为：a患者夜间植物神经功能不稳定而导致睡眠功能障碍，情绪烦躁；b夜间只有1名值班护士，病房巡视力度不足；c缺乏可操作、简单、完整的导管评定机制；d由于护理人员缺乏足够培训，医师与护理人员之间缺乏合作。

1.3.2.2 持续质量改进方法：小组成员根据UEE的根本原因，参照《导管评估监控机制》评分量表[4]。结合实际情况设立《留置导管评估及监控表》以筛选神经外科危重症患者UEE的高危人群。留置导管评估及监控内容主要包括意识程度、导管类型与其他。对于合并烦躁情绪患者评定为4分，对于合并意识模糊患者评定为3分，对于既往采用镇静药物史，不愿意配合治疗的患者评定为2分，对于意识清楚患者评定为1分。对于留置脑室引流管、动静脉插管、气管套管、T型管与胸管等Ⅰ类导管患者评定为3分，对于留置造瘘管、外周静脉留置针、深静脉导管、负压球与双套管等Ⅱ类导管患者评定为2分，对于留置吸氧管、输液管、胃肠减压管、胃管、导尿管等Ⅲ类导管患者评定为1分。对于≤2分评定为低危人群，对于3～5分评定为中危人群，对于≥6分评定为高危人群。其中低危人群每周实施1次评定，中危人群每3天实施1次评定，高危人群每天实施1次评定。采用不同颜色的标签标示导管，对于Ⅰ类导管标示红色，Ⅱ类导管标示黄色，Ⅲ类导管标示蓝色，对于危险评分≥6分在床头悬挂红底白字的UEE警告标示，床边交班，对患者及其家属实施安全教育。护理长监控上述防控对策的落实状况，并填写《导管脱落防监表》，以充分评定防控措施是否符合要求。

1.3.2.3 改进导管固定方法与材料：以往采用双条普通布胶布交叉固定气管插管导管容易由于口腔分泌物浸湿，出汗等因素导致导管脱落，采用注射器捆绑双道固定法固定气管插管导管，去除5ml或10ml注射器乳头，与气管插管平行插入门齿内2cm，于气管插管与注射器之间置入“一寸带”，打结，采用两条3M丝胶布交叉固定注射器与气管插管，绕过静候打结固定，把握合适的松紧度，确保注射器与气管插管形成一体化。气管插管事件延长容易导致口腔黏膜、牙龈与口唇损伤，出现疼痛不适。以往采用对粘法将两条普通胶布1cm×10cm分别固定于面颊部与鼻翼，但由于各种因素导致UEE事件。小组成员在改良“Y”形胶布固定法，采用两条3cm×5cm的3M加压胶带，分别剪成“工”字形，固定于面颊部与鼻翼。由于3M加压胶带采用棉布背衬(内含弹力丝)，具有较强的顺应性，较好的弹性与较好的透气性，同时固定方法与皮肤接触面较小，具有美观、稳定性，有助于明显降低炎性反应程度与皮肤过敏情况。

1.3.2.4 加强护理人员的培训：加强护理人员的培训，严格要求护理人员需掌握导管性能与作用。护理长根据护士进行分层培训，完善护理方案，由专科护理长进行每月2次的护理人员培训与考核，其中每月上旬作为培训时间，下旬作为考核时间，采用指导与床边实际操作作为考核形式。每个季度完善留置导管的理论知识的培训与考核。在新型导管使用前实施医护共同培训，详尽介绍导管操作要点、作用、注意事项与护理要点。采用1个月后医护人员共同商讨新型导管的问题。每季度实施1次科室学习，内容包括交接班流程、监督机制与导管评定，护理长采用床边操作与口头提问方式检查培训效果。

1.3.2.5 完善排班制度：经小组成员商讨分析后，建议护士长增加夜班值班护理人员的人数，采用大夜班与小夜班护理人员相互帮班形式以适当增加夜班护理人员的人数，即大夜班护理人员帮小夜班护理人员，小夜班护理人员帮大夜班护理人员，加强UEE高危人群的巡视次数。

1.4 观察指标以入ICU时间点作为护理前，以ICU转普通病房作为护理后，比较两组患者护理前后下述指标的差异。

1.4.1UEE：比较2组患者UEE发生率的差异。

1.4.2 护理舒适度：参照基于Kolcaba舒适理论所研制的《护理舒适度量表》标准[5]，主要包括环境舒适、社会文化舒适、精神心理舒适与生理舒适等四个维度，29个维度，内容效度0.894，Cronbach’s0.864，采用五分级评定系统，即非常符合(1分)、符合(2分)、一般符合(3分)，不符合(4分)，极不符合(5分)，总分值145分，分值越高舒适度越佳。

1.4.3 疼痛程度：采用视觉模拟评分法(visualanaloguescale，VAS)标准[6]评定疼痛程度，采用10cm的游动标尺分别提示0～10分，其中0分提示无任何疼痛，10分提示剧烈疼痛，分值越高提示疼痛程度越严重，0分提示为无疼痛，1～3分评定为轻度疼痛，4～6分提示为中度疼痛，7～10分提示为重度疼痛。

1.4.4 护理满意度：参照《患者对护理满意度调查表》标准[7]，评定内容包括护理技能，护理不良事件、护理态度、护理责任与护理理论知识等方面，对于>90分评定为非常满意，75～90分评定为基本满意，对于<75分评定为不满意，护理满意度=非常满意率+基本满意率。

2 结果

2.1 2组患者UEE发生率比较观察组患者UEE发生率明显低于对照组(P<0.05)。见表2。

表2 2组患者UEE发生率比较

2.2 2组患者护理舒适度比较护理前，2组患者环境舒适、社会文化舒适、精神心理舒适与生理舒适等四个维度护理舒适度比较差异无统计学意义(P>0.05)，护理后，观察组上述指标明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者护理舒适度比较分

2.3 2组患者疼痛程度比较观察组患者轻度疼痛率明显高于对照组，重度疼痛率明显低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

2.4 2组患者护理满意度比较观察组患者护理满意率明显高于对照组，2组比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表5。

3 讨论

3.1 基于根因分析法的持续质量改进在神经外科ICU置管患者中的应用意义神经外科ICU患者由于病情较为严重，管道较多，且患者常合并意识障碍，不仅严重增加医疗人员的工作负担，严重者甚至威胁患者的生命安全。相关文献显示，神经外科ICU留置气管插管、脑室引流管并发非计划性拔管患者更容易出现护理风险事件，甚至导致医疗纠纷，从而严重影响护理质量[8]。因此，如何降低神经外科ICU非计划性拔管是非常有意义的。临床实践发现，导致神经外科ICU非计划拔管事件的因素主要包括护理人员经验不足、护理人员的知识、对患者约束不当、管道不合理固定、患者对管道耐受性较差、患者舒适度、疼痛因素与患者的意识程度等[9]。采用基于根因分析法的持续质量改进有助于显著增强护理人员对 UEE的防范意识，降低 UEE风险，从而改善护理质量，并降低医疗纠纷的发生风险。

表4 2组患者疼痛程度比较例(%)

表5 2组患者护理满意度比较例(%)

3.2 基于根因分析法的持续质量改进降低UEE的作用根因分析法通过与医疗人员共同发现护理问题，探寻护理问题的根本原因。根因分析法要求护理人员从护理问题中反思、讨论，并进一步明确改进措施。根因分析法要求护理人员与护理人员之间分享经验。根因分析法要求护理人员完善事前防范与护理流程。最后，根因分析法还要求护理人员从多层次、多角度提出个性化的防控对策，以最大程度降低临床不良事件的发生风险。UEE是医院内发生率较高的护理不良事件，主要发生于ICU置管患者中[10,11]。各种导管置管是抢救ICU患者的有效途径之一，但UEE严重影响ICU患者的生命安全[12]。意识障碍是UEE是主要危险因素之一，由于导管置管导致患者出现不同程度的不适症状，尤其是经气管插管患者的不适症状更为严重，当患者出现意识障碍则可能出现本能拔除导管[13]。因此，适当的肢体约束可以有效降低UEE的发生风险。夜间是UEE的高发时间段，究其原因为夜间患者熟睡后无意识行为或动作而拔除导管，夜间护理人员巡视力度不足，不能早期发现插管异常从而增加UEE的发生风险[14]。本院通过实施基于根因分析法的持续质量改进有助于显著降低UEE的发生风险。

3.3 基于根因分析法的持续质量改进提高护理舒适度与满意度本研究通过设立基于根因分析法的持续质量改进的质量监控小组，明确护理管理期间可能存在的问题与不足，明确持续质量改进的目标，落实防控对策，并对实施效果进行全面系统化的评定，形成质量控制循环圈，从而达到持续质量管理的目的[15]。本研究结果显示，基于根因分析法的持续质量改进有助于显著改善神经外科ICU患者护理舒适度与护理满意度。基于根因分析法的持续质量改进通过系统化培训，明显加强护理人员对UEE的防控意识，规范护理流程。基于根因分析法的持续质量改进有助于加强医师与护理人员之间的合作配合度，加强对UEE高危患者的巡视力度[16]。基于根因分析法的持续质量改进通过合理安排人力资源，改进导管固定方法与材料，有效肢体约束与合理镇静[17]。基于根因分析法的持续质量改进通过严格遵循质量监控的永恒目标，基于分析问题、解决问题为基础，不断持续质量改进护理流程与护理质量的过程，早期发现神经外科ICU置管患者的不适症状，通过持续质量改进护理对策，最终改善护理舒适度与护理满意度[18]。

3.4 总结基于根因分析法的持续质量改进有效降低神经外科ICU患者UEE，通过增强护理人员责任心，完善置管患者的护理工作，早期识别UEE危险因素，采用有效护理对策一降低医疗纠纷，提高护理舒适度与满意度。但由于本研究样本量较少，难以进行神经外科ICU患者并发UEE的危险因素的研究。同时，本研究缺乏神经外科ICU并发UEE患者的长期随访研究。因此，神经外科ICU患者并发UEE的危险因素及其UEE对神经外科ICU患者护理不良事件的远期影响尚有待进一步临床探讨。

1 莫岚.应用持续质量改进降低危重患者非计划拔管的发生.湖南中医药大学学报,2013,33:77-79.

2 张惠玲,侯丽英.根因分析法在消化科患者留置中心静脉导管相关性感染管理中的应用及效果分析.中国药物与临床,2016,16:142-144.

3PriestKC,LobingierH,MccullyN,etal.Expandingcontinuousqualityimprovementcapacityinthemedicalintensivecareunit:prehealthvolunteersasaaolution.QualityManagementinHealthCare,2016,25:79-84.

4 江寅芳,郭海珍,夏娟,等.根因分析法在降低中心静脉导管相关性感染中的应用.中华医院感染学杂志,2015,34:603-605.

5SeyedfatemiN,RafiiF,RezaeiM,etal.ComfortandHopeinthePreanesthesiaStageinPatientsUndergoingSurgery.JournalofPerianesthesiaNursingOfficialJournaloftheAmericanSocietyofPerianesthesiaNurses,2014,29:213-220.

6HsuHC,TanCD,ChangCW,etal.Evaluationofnasalpatencybyvisualanaloguescale/nasalobstructionsymptomevaluationquestionnairesandanterioractiverhinomanometryafterseptoplasty:aretrospectiveone-yearfollow-upcohortstudy.ClinicalOtolaryngology,2016.

7PsychologistSU,PsychologistAG,NurseVB,etal.Patients'satisfactionwithcommunitytreatment:apilotcross-sectionalsurveyadoptingmultipleperspectives.JournalofPsychiatric&MentalHealthNursing,2015,22:680-687.

8 张玉芳,吴灿霞,许曼丹,等.集束干预措施对预防神经外科患者胃管非计划性拔管的影响.国际医药卫生导报,2013,19:1694-1696.

9 王玉果,许红梅,肖莹莹,等.品管圈活动在预防神经外科患者PICC非计划性拔管中的应用.护理实践与研究,2015:52-53.

10 宋世麦,房小利,孙永青,等.品管圈活动在ICU患者非计划性拔管管理中的应用.护理实践与研究,2014,11:49-50.

11 黄庆萍,许柳琴,吴玉娥,等.医疗安全不良事件信息化管理在非计划性拔管中的应用研究.国际医药卫生导报,2016,22:24-26.

12FontáneznievesTD,FrostM,AndayE,etal.Preventionofunplannedextubationsinneonatesthroughprocessstandardization.JournalofPerinatology,2016.

13 李丽湘,李亚玲,蔡鹏,等.根本原因分析法在非计划性拔管事件安全管理中的应用.当代护士:专科版旬刊,2016,24:160-162.

14 李静,路倩.重症监护病房患者非计划性拔管的研究进展.世界最新医学信息文摘:连续型电子期刊,2016,16:33-36.

15 沈鹏,胡超娅,卢芹,等.基于根因分析法的ICU护理缺陷原因分析与防范管理对策.中外医学研究,2016,14:89-91.

16 周文静,牛玉芹,赵丹.根因分析法在预防冠心病患者漏服药物中的应用.临床医药实践,2016,32:143-145.

17 周丽娟,卞月秋,杨桂凤.追踪联合根因分析法在口服药漏服质量改进中的应用.护理实践与研究,2016,13:113-115.

18 黄婵,龚清环,杜洁挺,等.根因分析法对急性心肌梗死患者抢救成功率及预后的影响.国际护理学杂志,2016,35:1070-1072.

10.3969/j.issn.1002-7386.2017.06.047