阴道分娩不同助产方式对盆底功能的影响

周 铮，史铁梅，王鑫璐，刘 晨，牛 旺，张原溪

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

阴道分娩不同助产方式对盆底功能的影响

周 铮，史铁梅*，王鑫璐，刘 晨，牛 旺，张原溪

(中国医科大学附属盛京医院超声科，辽宁 沈阳 110004)

目的 采用经会阴三维超声探讨阴道分娩中不同助产方式对妇女盆底功能的影响。方法 选取经阴道分娩的产妇84名，按助产方式的不同分为会阴完整组32例、会阴侧切组30例、产钳助产组22例。分别获得静息状态、瓦氏动作和缩肛动作时盆隔裂孔图像，比较3组妇女产后盆隔裂孔前后径和面积的差异。结果 会阴完整组和会阴侧切组于静息状态、瓦氏动作和缩肛动作时盆隔裂孔的前后径、面积差异均无统计学意义(P均>0.05)。会阴完整组和产钳助产组在静息状态、瓦氏动作和缩肛动作时的盆隔裂孔前后径、面积，静息—瓦氏和静息—缩肛时盆隔裂孔改变面积差异均有统计学意义(P均<0.05)。结论 产钳对盆底功能的损伤大于自然阴道分娩，阴道分娩中，是否会阴切开对盆底功能损伤无明显差异。

盆底；超声检查；分娩

妊娠和分娩均会对产后妇女的盆底组织造成损伤[1-2]，进而引起盆底组织的肌力减低，导致盆底功能障碍性疾病(pelvic floor dysfunction， PFD)的发生。经会阴三维超声可以重建生殖裂孔平面，并通过测量生殖裂孔面积评价女性产后盆底功能[3]。本研究采用经会阴三维超声观察与分娩相关的盆底组织变化及声像图表现，评价不同助产方式对盆底功能的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年12月1日—2016年9月30日于我院分娩的单胎初产妇84名。分析其产检时的临床资料及产后42天左右复查的超声资料，评估产妇盆腔脱垂症状(是否存在尿失禁)、膀胱活动性和盆腔器官脱垂情况，并排除产前存在PFD产妇。84名产妇按助产方式不同分为3组：会阴完整组32名，未经人为助产而作为阴性参与者；会阴侧切组30名，采用会阴侧切助产；产钳助产组22名，采用侧切产钳助产。本研究获得所有参与者的知情同意。

1.2 仪器与方法 采用GE Voluson E8型三维超声诊断仪，RIC5-9-D型阴式三维容积探头，频率5～9 MHz。超声检查前指导受检者进行标准的瓦氏和缩肛动作，并排空膀胱。受检者取平卧位，双腿分开，探头蘸取适量耦合剂后套上避孕套；将探头置于患者的会阴部，以耻骨联合和肛管直肠角作为标志，清晰显示尿道、阴道、直肠、肛提肌图像(图1)；启动三维成像分别于静息、瓦氏动作和缩肛动作下(图2)，获取盆隔裂孔影像，存储后经后处理获得三维体积图像。

1.3 图像分析 由2名有经验的医师采用盲法分析图像，处理者均不知道任何产科临床信息。在静息状态、瓦氏、缩肛动作下的三维图像上分别测量盆隔裂孔前后径和面积(图3)。盆隔裂孔前后径为正中矢状切面时耻骨联合内缘距肛管直肠角外缘的大小；盆隔裂孔面积可通过三维图像后处理获取；静息—瓦氏横隔裂孔面积变化为静息状态时盆隔裂孔面积与瓦氏动作时盆隔裂孔面积之差；静息—缩肛横隔裂孔面积变化为静息状态时盆隔裂孔面积与缩肛时盆隔裂孔面积之差。所有数据均为测量3次后取平均值。

2 结果

3组产妇一般资料的差异均无统计学意义(P均>0.05，表1)。

会阴侧切组和会阴完整组于静息状态、瓦氏动作和缩肛动作时盆隔裂孔的前后径、面积测量值差异均无统计学意义(P均>0.05，表2)。产钳组在静息、瓦氏和缩肛动作时的盆隔裂孔前后径、面积均大于会阴完整组(P均<0.05)；产钳组静息—瓦氏盆隔裂孔改变面积大于会阴完整组，静息—缩肛盆隔裂孔面积的变化小于会阴完整组(P均<0.05，表3)。

3 讨论

妊娠及分娩影响女性盆底组织功能，是引发各种PFD的因素[4]。妊娠期间，一方面随着胎儿的质量增加、胎头逐渐压迫盆底组织,作用于盆腔支持组织的压力不断增加，另一方面为使产道更有利于分娩,妊娠时体内分泌的胎盘激素重塑盆底胶原蛋白结构,使骨盆韧带更松弛[5]，从而增加了女性PFD的风险。女性分娩时的机械损伤、肌肉去神经化、缺血-再灌注、结缔组织重构等因素均可造成盆底组织及盆底功能的损伤[6-7]。Chan等[8]研究发现，中国初产妇经阴道分娩后肛提肌撕裂伤的发生率约为21.7%，经阴道分娩是产后发生PFD的重要原因。经阴道分娩胎儿过程中，盆腔组织由于过度拉伸导致其机械损伤，进而严重影响了妇女产后盆底组织功能[9]，且胎儿对产道的过度拉伸可压迫阴部神经,导致周围盆底肌肉去神经化，对盆底功能造成进一步影响[10-11]。

表1 不同分娩方式的产妇一般情况±s)

图1 二维超声正中矢状切面 (U:尿道；B:膀胱；V:阴道；AC；直肠肛- - 管；LA:肛提肌) 图2 静息状态下三维超声盆底图像 (SP:耻骨联合；U:尿道；V:阴道；AC:直肠肛管；LA:肛提肌) 图3 标准盆膈裂孔横断面上测量相关参数 (D:盆隔裂孔前后径；S:面积)

组别静息LH-D(cm)LH-S(cm2)瓦氏动作LH-D(cm)LH-S(cm2)会阴完整组(n=32)5.56±0.6515.72±2.405.93±0.7818.81±3.40会阴侧切组(n=30)5.71±0.5316.84±3.596.11±0.6720.31±4.08t值-1.03-1.45-0.99-1.57P值0.3080.1520.3270.122组别缩肛动作LH-D(cm)LH-S(cm2)LH面积变化(cm2)静息-瓦氏静息-缩肛会阴完整组(n=32)4.66±0.6012.34±2.963.10±1.233.38±0.97会阴侧切组(n=30)4.82±0.5313.71±3.023.51±1.543.13±1.36t值-1.10-1.81-1.160.85P值0.2740.0760.2500.399

注：LH-D：盆隔裂孔前后径；LH-S：盆隔裂孔面积；LH：盆隔裂孔

表3 会阴完整组与产钳组产妇盆底各项测量指标比较±s)

注：LH-D：盆隔裂孔前后径；LH-S：盆隔裂孔面积；LH：盆隔裂孔

经会阴三维超声技术可以直接、全面地呈现盆底横断面，并且还可运用多断层平面成像、动态成像、三维图像重建以及图像后处理等技术，使其在盆底检查中的作用越来越重要[11-12]。Dietz等[13-14]发现产后生殖裂孔的面积与脱垂的发生有统计学意义，故本研究通过测量生殖裂孔的大小评价盆底组织的功能。瓦氏动作下生殖裂孔面积>25 cm2提示可能会发生盆腔器官脱垂，故按照生殖裂孔面积划分生殖裂孔扩张程度：>25 cm2认为轻度扩张，>30 cm2认为中度扩张，>35 cm2认为重度扩张，>40 cm2认为严重的气球样扩张。经会阴三维超声可量化盆底生殖裂孔的大小，从而评价盆底的功能变化[15]，具体操作为采用经会阴超声测量瓦氏、缩肛动作时生殖裂孔的前后径、横径与面积等各项指数，并与静息状态下的指数对比，从而评估盆底组织的功能。

会阴侧切术已成为我国临床常用的助产手段，通过降低分娩过程中阴道的阻力来保护产道和胎儿的安全。目前比较普遍的观点[16]认为正确使用会阴侧切术，不仅可保护会阴，也可减少产后盆底功能的损伤。本研究显示会阴侧切组和会阴完整组各项测量指标差异无统计学意义，提示会阴切开对盆底功能无明显影响，多数会阴侧切的产后妇女并未发生盆底功能损伤。

产钳助产是目前常用的器械助产方式，多数学者认为，器械助产更易引起盆底功能损伤，导致各种PFD包括产后盆腔器官脱垂、压力性尿失禁及粪失禁等。较为公认的观点是与正常经阴道分娩相比，器械助产对盆底组织的损害更大，其中包括直接的机械损害及位于肛门括约肌阴部神经的损伤导致周围盆底肌肉去神经化，对盆底功能造成进一步影响。研究发现[17]，产钳助产主要损伤进行等位收缩、起到支撑作用的Ⅰ类肌纤维，进而导致盆底功能出现障碍。本研究表明，与会阴完整组相比，产钳组肛提肌收缩闭合盆隔裂孔的能力下降。提示与自然分娩相比，产钳助产对盆底功能的损害更大。

本研究采用盲法，图像处理者不了解任何参与者的产科资料，提高了研究的可靠性。且只有经医疗记录证实的产科资料才被承认并纳入研究，保证了研究的真实性。

虽然在产科和人口因素方面，本研究3组间差异无统计学意义，但其他不可测量的混杂因素的影响不能被消除。如第二产程困难时，临床选择产钳助产还是会阴侧切可能反映不可测的因素；还有患者强烈的自身愿望也可能存在影响。

总之，与自然分娩相比，产钳助产造成肛提肌、盆底功能损伤的可能更大。由于剖宫产手术量的增加，产钳助产的整体使用率减少，然而，美国妇产科学院最近的声明[18]认为，产钳助产安全、有效，且可减少剖宫产率。

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Prenatal ultrasound in diagnosis of fetal unilateral polycystic kidney disease

DAIChenyan,RUTong*,GUYan,YANGYan,XUYan

(PrenatalDiagnosisCenter,theAffiliatedDrumTowerHospitalofNanjingUniversityMedicalCollege,Nanjing210008,China)

Objective To investigate the value of ultrasound in diagnosis of fetal simple unilateral multicystic dysplastic kidney (MCDK) disease. Methods Pregnant women who underwent prenatal ultrasound screening and follow-up were analyzed retrospectively, and 29 fetues with MCDK were found. After exclusion of pregnancy syndrome, other structural abnormalities and chromosomal abnormalities, 15 fetues willing to continue pregnancy and accepting the follow-up tracking observation were observed to postpartum. Ipsilateral renal ultrasonographic characteristics, contralateral renal morphology and size, growth and development of children and the renal function were analyzed. Results The minimum follow-up time of the 15 fetus was pregnancy to 7 months after birth, the maximum follow-up time was pregnancy to 5 years of age in children. Ultrasound showed that ipsilateral kidney volume became large in fetal period, reduced gradually in late pregnancy, and atrophy in 5—6 months after birth, even could not displayed with untrasound. The shape, size, and sonographic characteristics of the healthy kidney were similar to the normal gestational age kidney. Prenatal fetal growth indicators and amniotic fluid volume were normal. After birth, except for 1 child with overweight, other children's growth and development indicators were almost normal. Conclusion Fetus with simple unilateral MCDK has a good prognosis. Ultrasound has important value in the examination and follow-up. It can provide reliable basis for prenatal diagnosis and consultation.

Ultrasonography， prenatel； Multicystic dysplastic kidney

周铮(1992—)，女，河北迁安人，在读硕士。研究方向：妇科超声诊断。E-mail： 949843568@qq.com

史铁梅，中国医科大学附属盛京医院超声科，110004。

E-mail： shitm@sj-hospital.org

2016-10-20

2016-12-06

R711.2; R445.1

A

1003-3289(2017)03-0433-04

10.13929/j.1003-3289.201610036