前列腺穿刺引导器穿刺活检与根治标本Gleason评分比较

罗蓉　李麟　吴建成　黄春泉　梁妙兴　钟培联

[摘要] 目的 了解前列腺穿刺引导器穿刺活检标本与前列腺全切标本Gleason分级相关性。 方法 收集69例经前列腺穿刺引导器穿刺活检确诊为前列腺癌患者的临床资料，对比26例接受前列腺根治术的Gleason评分与穿刺标本Gleason评分的符合情况。 结果 69例确诊患者中，35例非手术治疗，8例转院或失访，26例接受前列腺根治术，穿刺标本与根治术Gleason评分相比，一致17例（65.4%），升级4例（15.4%），降级5例（19.2%），差异具有统计学意义（P<0.05）。 结论 前列腺穿刺引导器穿刺活检Gleason评分与根治标本Gleason评分具有较好的一致性。经前列腺穿刺引导器穿刺活检标本Gleason评分对临床治疗方案的选择和预后判断具有重要参考价值。

[关键词] 前列腺癌；穿刺活检；根治术；Gleason评分

[中图分类号] R737.25 [文献标识码] A [文章编号] 1673-9701（2017）01-0011-04

近年来，我国前列腺癌的发病率呈明显持续增长的趋势，位于男性恶性肿瘤的第六位，前列腺癌正成为严重影响我国男性健康的泌尿系统恶性肿瘤[1]。随着血PSA水平筛查的广泛应用，越来越多的患者需要行前列腺穿刺活检明确诊断及Gleason分级[2]，经直肠超声引导下经直肠前列腺穿刺（TRUS）活检是目前公认和成熟的穿刺技术[3]，但具体操作方法不尽相同，穿刺标本Gleason评分与根治标本Gleason评分的偏差也普遍存在[4]，临床医生常为此感到困惑。本文对26例经前列腺穿刺引导器穿刺活检标本Gleason评分与对应根治标本Gleason评分进行对比，分析穿刺方法和Gleason评分标准对Gleason评分的影响，了解前列腺穿刺引导器引导下穿刺活检Gleason评分对治疗方案的参考价值和临床意义。

1资料与方法

1.1 一般资料

收集2010年4月～2016年4月莞城医院、康华医院前列腺穿刺引导器穿刺活检标本，显微镜观察及免疫组织化学染色确诊为前列腺癌69例。其中接受腹腔镜下前列腺癌根治术26例，年龄62～86岁，中位年龄73岁。治疗前血清PSA水平5.01～126.85 ng/mL，中位水平21.02 ng/mL。

1.2 方法

1.2.1 穿刺方法 均采用自行研发的前列腺穿刺引导器经B超引导直肠穿刺。穿刺筛选条件：①血清PSA值>10 ng/mL或PSA值处于灰区之间（4.0～10 ng/mL）；②触诊有明显结节；③超声等辅助检查提示前列腺占位性病变。常规3 d肠道準备并口服3 d抗生素，穿刺时取左侧卧位，根据影像学资料和临床评估，结合患者前列腺体积，分别选用8+X针和10+X针模板进行穿刺，其中穿刺数量8+X针9例，10+X针17例，其中X为1～3针。

1.2.2 病理诊断及Gleason评分 标本经10%中性福尔马林固定，穿刺标本独立包埋切片，根治标本按照《临床技术操作规范-病理学分册》和参考相关文献全器官系统化取材[5]，常规HE染色。镜下观察根据腺体结构紊乱、细胞核的异型性、胞质的改变、腔内特点、分泌细胞出现明显核仁、基底细胞消失、浸润现象等进行综合判断[6]。腺体结构异常和紊乱不仅是前列腺癌诊断的要点，也是Gleason分级的重要依据[6]。腺体表现为单一细胞，腺腔形状大小不一、小腺体增多、密集，出现筛状、实体等。突出的核仁，胞质淡染-透明或嗜双性；腔内类晶体或无定形分泌物增多。神经浸润、黏液样纤维组织形成、出现肾小球样结构是前列腺癌的特异性特点。所有穿刺疑癌标本做免疫组化染色5项，P63、34βE12、P504s、PSA、Ki67。前列腺癌表现为腺泡细胞PSA、P504s阳性表达，P63、34βE12显示基底细胞消失，Ki67活性指数不一。所有病例由2名病理医师进行诊断和Gleason评分，评分标准采用2005年国际泌尿病理协会（ISUP）修订标准并结合近年来的文献共识[7-9]。穿刺标本具体如下：①3级仅包括形成良好的单个腺体和分支状腺体；②4级含所有筛状腺体和形成不良、融合和境界不清的腺体；③无腺样分化，实性片状、索状或单个细胞，伴或不伴粉刺样坏死的实性巢状均属于5级[10]。病理诊断包括Gleason评分、穿刺针数、阳性针数和免疫组化结果；根治标本病理诊断包括标本类型、Gleason评分、切缘情况、神经、脉管浸润、周围组织浸润等。由于前列腺没有真正的解剖结构上的包膜，过去被称为“前列腺包膜侵犯”定义为前列腺肿瘤累及前列腺外，“精囊腺侵犯”定义为肿瘤侵犯精囊腺肌层[11]。

1.3统计学方法

采用SPSS17.0统计软件对26例接受前列腺根治术标本的Gleason评分与穿刺标本Gleason评分一致性进行分析，根据术前术后评分比较分为评分一致、降级（穿刺偏高）、升级（穿刺偏低）3组，组间比较用t检验。P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

经前列腺穿刺引导器穿刺活检确诊为前列腺癌69例，Gleason评分5～10分，其中5～6分9例，7分38例，8～10分22例。等待观察6例；行内分泌治疗21例；放疗、内照射及消融7例；家属要求放弃治疗1例；转院失访8例；行腹腔镜下前列腺癌根治术26例。26例中临床病理分期

3 讨论

前列腺癌的治疗包括观察等待、前列腺根治术、内分泌治疗、放疗、化疗等，具体治疗方法的选择根据患者年龄、肿瘤分级、分期而定。对于早期局限性前列腺癌，即术前评估肿瘤分期在cT2以内无转移病灶的患者，行腹腔镜下前列腺根治术是首选方案，患者可获得长期生存[12]。术前先行前列腺穿刺，以获得明确的病理诊断和临床分期是当下前列腺癌治疗的共识，常用的前列腺穿刺活检有手指引导穿刺活检、经直肠超声引导经直肠穿刺活检、经会阴前列腺穿刺活检和经尿道前列腺穿刺活检等方法[13]。但临床工作中始终存在活检组织和根治标本Gleason评分不一致的情况，如何制定一个最优化的穿刺方案，提升前列腺穿刺活检的准确性和阳性率，提高穿刺标本与根治标本Gleason评分的一致性，仍然是目前研究的热点。

本组患者均在超声引导下经直肠穿刺活检的基础上采用自行研制的前列腺穿刺引导器模板进行定位穿刺，可选8针或10针模板。为了弥补对前列腺前部取材不足，对超声和指检有可疑时，增加穿刺点数1～3针，即每位患者有相对固定的针数、分布和穿刺深度，由于模板固定了针间距，不容易发生偏离，穿刺时受人为影响较少，取得的标本条数和长度容易满足病理诊断需要。26例标本中，平均穿刺标本的数量为11条，平均长度为1.8 cm，平均阳性条数为3条。其中单针阳性1例，Gleason评分3+3=6分，与根治术后Gleason评分相同。26例患者中均未出现术后发热、尿潴留及前列腺感染等。个别出现短暂或一次性血尿或肠道出血。查阅资料，本穿刺方法相对于目前过多的重视穿刺针数，不断增加穿刺点数来提高前列腺穿刺的阳性率来讲[14，15]，可以减少大面积穿刺造成的损伤、减少操作时间、减少费用、不需要麻醉、穿刺方向稳定、不容易偏离、患者痛苦少、并发症少。穿刺标本规则、整齐，容易进行病理切片制作及病理诊断和Gleason分级。

Gleason分级与生物学行为和预后关联良好，是目前广泛采用的前列腺组织学分级系统，该系统在过去几十年里历经多次修改，特别是2005年国际泌尿病理协会（ISUP）对Gleason分级系统做了较大修正和完善[16]。国内病理医师对Gleason分级系统的标准掌握不一，不同病理医师的Gleason评分会有差异，这是导致Gleason评分级别不同以及穿刺标本与根治标本符合率不同的原因之一。文献建议病理医师必须通过ISUP版Gleason分级评分标准的专业培训[17，18]，修改后的标准和近年来最新建议使得Gleason分值有所改变，不同标本类型有不同的评分标准和报告原则，尤其是穿刺标本的Gleason评分。当切片中有两种肿瘤成分时，Gleason评分=主要生长方式+次要生长方式；若有三种成分，且最少成分为最高级别时， Gleason评分=主要级别生长方式+最高级别生长方式，若最少第三种成分非最高级别则忽略不计[7]。根治标本Gleason评分仍然依据主要结构和次要结构成分，所有筛状结构都定为4级[8]。具有第三种结构类型且最高级别成分数量最少时在备注中说明，因为最高级别对临床预后有重要意义。上述标准适合于绝大部分前列腺癌，即经典的腺泡型腺癌，一些变异亚型如印戒细胞癌、肉瘤样癌归5级；导管腺癌、黏液性腺癌、肾小球样癌归为4级；泡沫型、假增生性、萎缩性腺癌归于3级等。其他特殊类型的癌如小细胞癌、鳞状细胞癌、移行细胞癌、基底细胞癌、腺鳞癌等不进行Gleason分级和评分。本组病例由两名病理医师对26例根治手术的穿刺标本和根治标本全部进行复检，采用ISUP修订标准进行5级10分Gleason评分，26例根治手术标本Gleason评分与穿刺标本相比，相同占65.4%（17例），穿刺偏高占19.2%（5例），穿刺偏低占15.4%（4例），均在WHO 参考标准28.2%～67.9%、5.2%～32.2%、24.5%～60%对应的范围内[19]，穿刺标本Gleason评分与切除标本Gleason评分有显著相关性。大部分研究表明，穿刺标本与根治标本评分偏差主要为评分偏低，原因可能为穿刺标本有限，难以做出准确分级；穿刺标本部位局限，可能遗漏高级别癌组织区域；病理医师低估穿刺活检Gleason评分的主观倾向性等[20]。本组研究发现，活检标本与根治标本Gleason评分的偏差相比，评分偏高大于评分偏低，分别为19.2%（5例）和15.4%（4例）。分析原因可能有以下影响因素，①穿刺方法。本组病例通过引导器模板进行穿刺操作，对针数、分布和穿刺深度相对标准和固定，最大限度克服操作时人为影响因素，容易取得满意的病理标本。同时，X针的设置，满足个体化穿刺的需要和减少遗漏的可能性。②穿刺标本Gleason评分的变化。经过培训，本组病理医师均按照ISUP修订版Gleason评分标准及最新建议进行分级，使Gleason分值有所改变。一是活检标本不做Gleason 2～5的评分，即穿刺标本分级起点为3级。本组穿刺偏高的5例中，1例由3+3=6分，根治后评分降为3+2=5，分析原因，在穿刺标本中，除了有3级结构外，另有少量边界比较清楚的小结节，结节内由肿瘤性腺体构成，腺体保持独立，腺体之间距离增宽，按照旧的评分标准可能评为2级，但新的标准将类似1或2级结构按3级评分，因此3+2=5或2+3=5的评分均变成3+3=6，提高了穿刺标本Gleason分值。而根治后的标本更多更全面，容易识别真正的2级肿瘤结节，导致最后Gleason评分变成3+2=5分。二是穿刺活检中有三种成分时，面积最少的最高级别成为次要成分，忽略了面积位于第二的低分值结构，本组穿刺标本中未发现第三种结构。三是在判断3级和4级标准方面发生的改变导致Gleason分级的升高或评分增加，具体表现在对3级定义严格的限制和对4级范围的扩展，如管腔形成不良的腺管和边界光滑的大筛孔状腺管定义为4级等，以前最为多见的Gleason类型3的前列腺癌，现变得比4级少[9]。本组病例中2例穿刺标本由4+3=7分，根治后降到3+4=7分可能与此有关。以前认为，Gleason评分结果只要总分相同，不管其如何组成，其预后都是相似的，但目前認为4+3=7的预后要差于3+4=7，因此相对于根治标本的3+4=7分，穿刺标本4+3=7为评分偏高。③穿刺本身的局限性。由于穿刺活检的组织有限，对多灶性分布的癌组织低分值部分恰好未被穿到。如1例穿刺4+4=8分，根治后评分为 4+3=7。④病例偏少的影响。穿刺标本与根治标本Gleason评分不一致共9例，穿刺偏高5例，其中2例由3+3=6分到3+2=5分，2例由4+3=7分到3+4=7分，1例由4+4=8分到4+3=7分。而穿刺偏低4例，仅比偏高少1例，尚不能真正说明新的评分标准穿刺评分偏高大于评分偏低，待有更多的病例进一步研究比较。本组26例患者随访9例均存活。前列腺穿刺引导器穿刺标本Gleason评分与根治标本Gleason评分有较好的关联性，Gleason分级系统仍然是前列腺癌的重要预后指标之一，但穿刺评分偏高或偏低依然存在，病理医生和临床医生应该充分了解可能的影响因素，结合具体病例，制定出合理的治疗和随访方案[21]。

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（收稿日期：2016-09-04）