两种量表预测新生儿重症监护病房患者压疮风险的效能比较

姜春 王玉琼 涂国芳 符婕

预见性评估压疮的发生发展及其防治一直是困扰临床护理人员的难题。近年来，国内外的护理学者对压疮的治疗和护理进行了深入研究，并通过临床实践取得了良好的效果[1]。新生儿压疮的预见性评估及其防治也得到了高度重视，制定一个有效、可靠的压疮风险评估方案是预防压疮的关键步骤。在儿童压疮风险因素评估中，国外比较常用的是Braden-Q儿童压疮危险评估量表[2]，而关于新生儿压疮风险评估量表，国外采用的是新生儿压疮风险评估量表(The Neonatal Skin Risk Assessment Scale,NSRAS)[3]。大量的文献报道都表明，虽然NSRAS、Braden-Q量表在临床中得到了初步应用[4]，但其有效性和可靠性还有待进一步研究。本文收集本院NICU 2015年9月—2016年4月期间共452例患儿两种量表(Braden-Q量表和NSRAS量表)进行评估后的数据，进行统计分析，并与患儿的临床表现、压疮的预防措施相结合，分析得出评估指标和评估程序，比较两种量表的可行性，以便在以后的研究过程中结合量表中预测效果比较理想的条目,探讨出更好的适用于中国患儿使用的压疮评估量表[5]。

对象与方法

1.对象：选取2015年9月—2016年4月期间入住成都市某三甲专科妇女儿童医院NICU符合纳入标准的452例患儿为研究对象，纳入标准为住院时间大于24 h且入院时无压疮，其中男孩273例(60.4%)，女孩179例(39.6%)，平均住院天数(10.5±0.4)d。排除标准为入院时有压疮的患儿。

2.研究工具：Braden-Q 量表[2]包含移动度、活动度、感知觉、潮湿、摩擦力与剪切力、营养、组织灌注与氧合共7个条目，各条目根据程度不同，分值分为1分、2分、3分、4分，总分7～28分。得分越低，压疮的风险越大。

NSRAS量表[3]包含一般生理状况、精神状态、移动度、活动度、营养及潮湿6个条目，各条目根据程度不同，分值分为1分、2分、3分、4分，总分6～24分。得分越高，压疮的风险越大。

患儿基本信息包括床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、住院时间、疾病转归、压疮危险因素(如药物、 医疗器械、实验室指标、治疗性管道及监测导线、体位>30°及其他)和患儿压疮护理记录单。

3.方法：采用队列研究设计，对NICU工作的护理人员进行统一培训并考核合格，保证资料收集的准确性。选取的样本按顺序编号，护理人员根据两张量表对每位患者进行评分并填写患者基本信息记录表及两种皮肤评估记录量表。患者入院满24 h进行首次评估，隔天再评估一次，2周后则每周评估一次，直至病人出院为止。如果病人发生压疮，则立即采取干预措施，然后每日进行再评估。

4.统计学处理：应用SPSS19.0统计软件进行所收集数据的统计分析。计算两种量表在各临界值下的灵敏度、特异度和阳性预测率及阴性预测率，描述两种量表的预测能力，分析两种量表评分的预测能力。预测能力是指正确区分病人具有发生或不发生压疮危险性特征的能力,取值范围在0～1之间，其值越接近于1，诊断价值越大[6]。ROC曲线下面积反映诊断试验的价值大小，其取值范围在0.5～1.0之间。该值越大，表示其诊断价值越高。

结果

1.采集两种量表评估压疮发生的情况：本次研究实际收集样本资料452例。疾病分布为早产儿108例(23.9%)，新生儿窒息79例(17.5%)，新生儿肺炎105例(23.2%)，吸入综合症83例(18.4%)，其他77例(17%)。无外院带入压疮，实际发生压疮15例，发生率为3.3%，均为I期压疮，分别由新生儿无创辅助通气NCPAP鼻塞、输液延长管、血氧监护仪探头等压迫造成。

表1 患儿一般资料及发生压疮情况[例(%)]

2.两种量表的灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值：Braden-Q量表取临界值16、NSRAS量表取临界值10时，其灵敏度及特异度达到最佳的平衡状态，见表2。Braden-Q量表和NSRAS量表各项目的预测效果，见表3。

表2 两种量表的诊断界值及预测指标(%)

表3 两种量表各条目的ROC曲线下面积

讨论

1.灵敏度、特异性、阳性预测值、阴性预测值是评价诊断工具的常用指标：在Braden-Q 量表的发展中，Curley等[2]针对儿童重症科室(PICU)患者的调查结果显示,当取推荐的临界值16时，Braden-Q 量表的灵敏度为83%，特异度为58%;而当去掉活动、营养状况、皮肤潮湿、摩擦力和剪切力四个条目，取临界值为7 时，其灵敏度升高到92%，特异度升高到59%。而另有研究证明[7]，NSRAS量表仅保留其中的三个项目(一般身体状况、活动、营养) 时，其灵敏度为83%，特异度为81% ，由此可以看出仅保留其中的三个项目时，对新生儿压疮风险具有较强的预测能力[8]。对于一种诊断方法而言，综合多种指标来评价，其诊断更具价值意义。由于两种量表均来自国外，其文化差异和翻译的差别也可能影响到最终的结果，因此，需要更多的国内学者进行大样本的本土研究。

2.两种量表预测效果的比较分析：本研究的结果显示，两种量表的ROC曲线下面积分别为0.577、0.640，都只是略高于0.5，提示这两种量表的诊断价值都不是很高。Braden-Q 量表预测新生儿压疮的总体效果不佳，452例样本只预测出4例发生的压疮；但是在摩擦力和剪切力、营养、组织灌注与氧合3个条目有较好的预测效果，曲线下面积分别为0.501%、0.550%、0.557%。而NSRAS量表中的一般生理状况、移动度、活动度、营养4个条目有不错的预测效果，曲线下面积分别为0.743%、0.574%、0.526%、0.628%、0.588%。压疮风险评估既是压疮预防的依据也是评价预防效果的重要内容[9]。由于新生儿特殊的生理特点，皮肤的相对薄弱、身体活动的局限性、营养吸收的自限性等因素是发展和建立有效预防和进行护理干预的关键。

3.两种量表各条目的临床意义：本研究结果显示，Braden-Q 量表中的营养和组织灌注与氧合这2个条目显示出了较高的预测价值，主要原因是由于这2个条目的评分依据来自医学检查，是客观数据，而其他条目掺杂了临床护士的主观意见，影响了预测效果。相比较，NSRAS量表6个条目中客观数据更充分，比如生理情况、营养、活动度的护士评分不被影响，量表的总体效度影响较小。相反，皮肤浸渍这个条目的曲线面积最小，实际临床意义也最小，灵敏度和特异性的价值最低。而且两种量表均没有预测设备可能导致压迫性溃疡的条目预测新生儿压疮的效果均不佳，需要做进一步的研究。

4.科学探讨设计适用于自身地区或医院的压疮风险评估量表：NICU病人是一个特殊的群体，探讨一种适合NICU病人病情特点的压疮风险评估量表非常必要[5]，也方便临床护士的操作应用，强化了护理专业知识，避免了护理的被动性和盲目性。结合量表中的合理条目，规范评估程序，做好记录并实施针对性的压疮预防[10]。在NICU病房为了对患者进行仔细的观察和护理，需要使用到NCPAP、脉搏测氧仪、持续静脉注射装置等设备。因此,设计量表时更多加入客观依据和加入相关设备使用作为单项高危指标势在必行。

5.小结：预防压疮一直是基础护理工作中的重中之重，是评价护理工作质量的重要指标，也是护理学领域的难题。压疮的发生将被视为未提供符合标准护理和行为的证据，有可能引发护患纠纷。近年来，采用压疮风险评估量表已成为压疮预防中的关键内容，制定一个有效可靠的压疮风险评估表是预防压疮的关键步骤，通过评估筛选出重点患者[11]。在繁重的临床工作中，护士能够运用科学、客观、直接的量表进行压疮预防评分更具临床意义。

1 陆晔峰，楼建华.Braden—Q儿童压疮评估量表的预测性研究.上海交通大学学报(医学版)，2013，33:561-562.

2 Curley MA,Quigley SM,LinM.Pressure ul-cers in pediatric intensive care:incidence and associated factors.Pediatr Crit Care Med,2003,4:284-290.

3 Huffines B,Logsdon MC.The Neonatal Skin Risk Assessment Scale for predicting Skin breakdown in neonates.Issues Compr Pediatr Nurs,1997,20:103-114.

4 Pancorbo-Hidalgo PL,Garcia-Fernandez FP,Lopez-Medina IM,et al.Risk assessment scalesforpressure ulcer prevention:a systematic review.J Adv Nurs,2006,54:94-110.

5 冯升，陆秀文.两种儿童压疮危险评估量表预测效果比较.护理学报,2010,17:50-53.

6 Lindgren M,Unosson M,Kranlz AM,et al.A risk assessment scale for the predicition of pressure soredevelopment:reliability and validity.J Adv Nurs,2002,38:190-199.

7 Gray M.Which pressure ulcer risk scales are valid and reliable in a pediatric population?J Wound Ostomy Continence Nurs,2004,31:157-160.

8 王彩凤.压疮危险评估相关国外实践指南比较.中国护理管理，2011,3：80-82.

9 顾晓蓉,匡秀兰，王彩凤，等.Brand-Q量表评估我国儿童压疮危险因素适用性研究.护理学杂志,2009,24:6-8.

10 曹闻亚.国内外压疮预测量表及预防措施的研究进展.护理实践与研究，2011,5:105.

11 叶凌.高危压疮评估在保证病人皮肤安全中的应用.全科护理,2011,59:630.