病案信息的开发利用路径探究

文/邓艳芬

病案信息的开发利用路径探究

文/邓艳芬

伴随着我国科学技术的不断进步，医疗行业近年来获得了极大的发展，这一过程中产生了大量的病案信息。如何科学地开发利用这些病案信息自然成为了社会关注的热点。本文就此展开研究，分析了我国当前医院病案信息开发利用方面存在的诸多问题，在此基础上提出了病案信息开发利用的具体路径。

一、病案信息的开发利用的意义

病案作为患者诊断、治疗过程的资料，详细记载了患者住院期间以及既往的一些健康情况，对于患者本人有非常重要的意义。病案在医疗、教学和科学研究中也发挥着十分重要的作用，例如：通过对病例的总结，医务工作者可对某些疾病制定规范的治疗和预防方案。但是，在日常的病案信息开发利用中尚存在一些不尽人意的地方，病案资料的利用和病案价值的体现还不够深刻、不够充分，也不够彻底。如何能够发掘病案资料的最大价值，供临床治疗、医院管理、科学研究、教学以及社会服务，值得深思。

二、当前我国医院病历信息开发利用存在的问题

1.病案信息不完整、质量差

我国医院的病案信息大部分都是由住院医师甚至是实习医师来记录的，水平和能力比较一般，尤其是在利用计算机记录病案信息时，都是采取复制、黏贴的方法，很容出现各种各样的错误，导致病案信息的不完整、质量差。

2.借阅、复印流程不完善。病案的借阅与复印，是病案信息开发利用的一个重要方面。但是，目前在我国医院，病案的借阅与复印流程还不完善。在借阅上，没有把好关，甚至没有进行借阅登记，什么时间借出去的、借给了谁都没有明确的记录，导致很多病案信息丢失。而在病案复印上，往往是被动式的服务，病人来了之后进行现场复印，缺乏主动的服务态度，工作效率十分低下。

三、病案信息开发利用的路径分析

1.提高病案信息的完整性，提高病案信息质量。在病案信息录入阶段，相关的医师要本着负责的态度，认真做好记录，保证病人所有的病案情况都记录在案。病案室和临床各科室要做好协调沟通工作，严格把好病案质量关。在收集整理病案的过程中，仔细核实有无缺页、漏写、错写、笔误等。有缺陷的病案，请各科室医务人员及时到病案室加以整改。

2.完善病案借阅和复印流程。在病案借阅方面，为加强管理，避免丢失，要完善借阅制度，除供死亡和疑难病例讨论，医务处处理医疗纠纷等均登记后借出，其他病案原则上不可外借。做好借出或查阅病案的详细登记，及时催还外借的病案。在病案复印方面，要树立主动服务的工作态度，建立起病案复印预约制度，通过提前预约、到点来取的方式，节省病人的时间，提高病案复印的效率。

3.应用条形码技术。条形码自动识别技术已成为可靠性高、输入速度快、准确性高、成本低、应用面广的资料识别技术。在医院病案信息的管理中，应用条形码技术能够极大地提高病案信息的开发利用效率。具体的应用可以从如下几个方面做起：一是在软件、硬件和标签格式上做好准备工作。软件上要配备服务器操作系统，数据库系统，客户端使用windowns操作系统、条形码字库以及病案管理系统软件。硬件上要购置条形码专用打印机，条形码扫描枪，质量好的不干胶标签纸。标签的格式设计上要包含条形码、身份证号、病案号、姓名、住院科室、入院日期、出院日期等信息。如图1所示。

图1 病历条形码

二是明确具体的应用步骤。（1）患者办理住院手续时计算机根据病案号自动生成一个条形码，同时打印出两份条形码，一份粘贴在患者医保本上，一份粘贴在入院证上。（2）送离病区时，由病区护士打印条形码粘在病案首页左上角。（3）病历到达病案室后，用条形码扫描枪扫描病案首页的条形码登入计算机提交并记录，既可显示病案当前的状态，节省大量时间和人力，又可省略送病历登本流程，减少了病案室重新提交病历的重复劳动。（4）病案流通到哪个环节由哪个环节的工作人员对病案进行条形码扫描，系统显示现在病案的状态和位置，精确定位，易于查找，节省病案管理人员查找病案的时间，减轻劳动强度。（5）医务人员需要调阅病案时，病案管理人员扫描病案号条形码后生成借阅清单，打印纸质清单，医务人员签字后方可查阅，系统可以随时追踪病案资料的借阅情况。

在任何一个医院，病案信息在临床、教学、保险、医患纠纷方面都有着重要的作用。从病案信息产生的一开始就采取有效的措施来进行改进，树立积极主动的服务态度，完善借阅、复印等流程，应用条形码技术，病案信息的开发利用就能更上一层楼。

(作者单位:惠州市第一妇幼保健院)