46例眼后节球内异物手术疗效观察①

姜 伟，张 剑，吴祥红，宿星杰，刘宏伟，齐艳秀，李思莹，孟 岩，王玉清

(佳木斯大学附属第一医院， 黑龙江 佳木斯 154003)

46例眼后节球内异物手术疗效观察①

姜 伟，张 剑，吴祥红，宿星杰，刘宏伟，齐艳秀，李思莹，孟 岩，王玉清

(佳木斯大学附属第一医院， 黑龙江 佳木斯 154003)

目的: 回顾性分析不同的手术方法治疗眼外伤后眼后节球内异物的手术效果。方法: 对46例(46眼)单眼眼球穿通伤合并球内异物的临床资料进行回顾性分析。结果: 手术取出异物后保住眼球45 眼(98%) ，未保住眼球1眼( 2%) 。成功取出 46 例，均完整取出异物。其中8例并发外伤性白内障( 8/46，17%) ，18 例并发玻璃体积血( 18/46，39%) ，5例继发视网膜脱离(5/46，11%) ，5例继发眼内炎(5/46，11%)。其中一期 40眼行巩膜外路电磁铁吸出异物( 40/46，87%)，6眼采用玻璃体切除术取出异物( 6/46，13%)。二期术后合并症25例( 25/46，54%)而再次行玻璃体切割术；5例( 5/46，11%)而行晶体玻璃体次全切割术。结论: 对于磁性异物，以一期行巩膜外路磁吸术为首选；而对于非磁性异物及磁性异物外路磁吸术无法吸出者的病例需行玻璃体切除联合球内异物取出术取出异物。

眼球穿通伤; 球内异物

当外伤眼合并有晶状体浑浊和(或)玻璃体积血、增殖性玻璃体视网膜病变及视网膜脱离的病例需二期行玻璃体切除术。而最终能否保住眼球和手术是否完整取出异物及眼内并发症相关联。

1 对象和方法

1．1 对象

患者46 例(46眼)，其中男43例，女3例，年龄16～65(平均 38．15±9．86)岁，右眼38眼，左眼8 眼。异物性质:磁性异物43眼(93%) ，非磁性异物3眼(7%)，其中铜质异物1眼，瓷性异物2眼。异物尺寸:大者 7mm×4mm×3mm，小者0.2mm×0.1mm×0.1mm。异物所处眼球位置: 均位于玻璃体腔内。入院术前视力:无光感～0.02(28眼)，0.02～0.05(12眼)，0.05～0.1(5眼)，0.1～0.3(1眼)，无高于0.3者。

1.2 方法

1.2.1 患者术前应详细询问病史，异物可能的性质。检查外伤眼视力、眼球穿通伤部位和眼眶64层CT；屈光间质清晰者行间接检眼镜检查；存在眼屈光间质浑浊且明确异物外伤史而CT显影不清者，则查彩超。来确定异物的部位、数目、性质及尺寸。磁性异物入院后立即一期行电磁铁磁吸术+穿通伤口清创缝合修复角膜和(或) 巩膜等伤口；对于磁吸术无法取出的磁性异物及非磁性异物需一期行玻璃体切割+球内异物取出+穿通伤口清创缝合术。

在距异物最近距离睫状体平坦部行磁吸实验后，切开角巩膜缘结膜瓣，磁力最强处切开巩膜全层，选择巩膜外路单纯睫状体平坦部球内异物取出术吸出异物缝合切口。如反复吸引仍不见磁性异物、复杂的眼内异物(如非磁性异物、多发异物等)者行经典的玻璃体切割术，切除玻璃体，以异物爪取出异物。

1.2.2 二期手术：5例(5眼)伴外伤性白内障而无玻璃体积血或视网膜裂孔者，如观察数天后，在外溢的晶状体皮质播散继发晶状体溶解性青光眼前，联合常规晶玻切手术(玻璃体次全切除术)；5例(5眼)晶状体透明伴有单纯视网膜裂孔者患者及3例(3眼)玻璃体积血吸收后但无视网膜脱离，行眼内光凝，并随诊观察。12例(12眼)玻璃体积血二期行玻璃体切割手术；3例(3眼)玻璃体积血伴外伤性白内障二期行晶玻切手术；5例(5眼)视网膜脱离者，5例(5眼)并发眼内炎，二期行玻璃体切割+硅油填充手术。术后根据合并症使用广谱抗生素、激素及止血药等。其中1例(1眼)一期异物磁吸术后并发眼内炎并二期行玻璃体切割+硅油填充，术后抗生素治疗仍未控制眼内炎者，10d后行眼球摘除术。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 疗效

本组46眼内异物均成功取出，其中 40 眼( 87%) 异物经磁吸术巩膜外路取出，6眼(13%)行玻切术取出。45眼(98%)成功保留眼球; 1眼(2%)最终行眼球摘除术，一期一例铁质异物行磁吸术急诊取异物后仍并发感染，尽管通过全身输液和局部玻璃体腔注射抗生素治疗仍不能控制眼内炎，二期积极行玻璃体切割+硅油填充术后，术中取玻璃体行病原学培养证实为绿脓杆菌感染，术后继续抗生素治疗观察10d后炎症不能控制，最终行眼球摘除术。

2.2 术后最佳矫正视力无光感～0.02(1眼)，0.02～0.05(3眼)，0.05～0.1(14眼)，0.1～0.3(16眼)，高于0.3(12眼)。较术前明显提高。在术后6个月随访期内，术后最佳矫正视力较术前明显提高,见表1。

表1 术前平均视力和术后平均视力对比±s)

注：t=33.26,P<0.05。

2.3 并发症 46例成功取出球内异物患者中，8例并发外伤性白内障( 8/46，17%) ，18例并发玻璃体积血(18/46，39%) ，5例继发视网膜脱离(5/46，11%) ，5例发生眼内炎(5/46，11%) 。二期手术中：5例外伤性白内障患者二期行外伤性白内障摘除并联合人工晶状体植入术，12例玻璃体积血，3例玻璃体积血+外伤性白内障，5例眼内炎及5例视网膜脱离，给予玻璃体切割术治疗，根据情况填充惰性气体或硅油，1例因眼内炎无法控制进而行眼球摘除术。

3 讨论

球内异物是眼外伤患者视力下降的主要因素之一,相对于玻璃等稳定的非金属异物,植物异物及金属异物对眼睛的损害更大,如取出不及时,会引发炎症、毒性反应、牵拉性网脱等严重并发症,甚至会引发眼球萎缩。所以对于球内异物，患者必须尽快取出[1]。眼科医生对急诊眼外伤患者，要仔细询问病史并及时行眼部查体。常规进行的眼眶CT扫描，了解异物的性质。如CT未显影异物而高度怀疑球内异物的患者进一步行超声检查，了解有无强回声显影异物，同时了解玻璃体状况。通过询问病史、查体及相关辅助检查，可准确定位异物位置，知晓异物性质，避免漏诊球内异物。

球内异物常伴有开放性眼外伤，所以异物引起的化学反应和携带病原菌会引起玻璃体腔的感染或非感染性炎症。球内异物一经确诊，均应急症取出。而异物中以金属异物多见，约占 84%～86%[2](本组金属异物共 44例(96%) ，高于上述结果)。在玻切手术开展以前，巩膜外路磁吸术是取出眼后节磁性异物的唯一方法，如无其他眼内并发症，此方法简单，创伤小，高效，术后视功能恢复好。

一期显微手术的修复质量决定了伤眼的预[3]。尤其伤后24h内进行手术会大大降低眼内炎发生[4]，因此要首先关闭角、巩膜创口，维持眼球结构完整，即可避免毒性反应及眼内炎发生，又可为二期手术争取有利条件。因为球内异物会引起创道附近细胞增殖，进而引发增生性玻璃体视网膜病变。这种病理过程一般发生在伤后2～6周。因此伤后7～14d是很多学者公认的Ⅱ期手术最佳时期[4]，此时玻璃体后脱离已形成而较易将玻璃体及其内纤维增生切除，从而解除其对视网膜的牵拉，手术会相对安全、简单。对于球内非磁性异物，玻璃体切割联合异物取出术是最佳手术方法。玻璃体切割术在手术显微镜下直视取出异物，切除混浊的晶状体和玻璃体积血，对眼组织损伤少，还能复位视网膜、预防牵拉性视网膜脱离等并发症[5]，进而恢复视功能。本研究绝大多数患者(45/46)术后视力均取得不同程度的改善，通过对患者术前及术后视力比较，证实术后视力较术前明显提高(P<0.05)。

眼内炎是球内异物患者威胁视功能的严重并发症[6]。据报道，眼内炎在开放性眼外伤的发生率是3%～11%，在球内异物中的发生率为3%～17%[7]。本组1眼玻璃体异物磁吸术后继发眼内炎，虽然进行玻璃体切割联合硅油植入术，术后抗感染治疗，均无法控制炎症加重，加之患者已丧失视功能，而行眼球摘除术。球内异物继发眼内炎的原因可能有二:(1)眼内炎除玻璃体腔注药外，其余给药方式很难在玻璃体腔内达到有效药物浓度[8];(2)玻璃体是病原体良好的培养基，病原体随异物进入玻璃体腔内并大量繁殖，其毒素会引起视网膜功能及其血供严重受损[9]。

球内异物是一种严重的复合性眼外伤，治疗原则除取出异物外，还需要恢复视功能。所以对于术者要求能选择适当的手术时机且具备娴熟的手术技巧。因为球内异物多数由于劳动中意外受伤所致，所以要加强劳动保护宣传，预防外伤发生。

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[6]胡海林，王俊芳.球内异物 74 例手术疗效分析[J].国际眼科杂志，2012，12(9)：1727-1728

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姜伟(1974～)男，黑龙江牡丹江人，博士，副主任医师。

王玉清(1966～)女，黑龙江佳木斯人，硕士，主任医师。E-mail:101jw@163.com。

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