复杂可回收下腔静脉滤器回收的方法和技巧：附29例分析

孙振阳，芮清峰

（安徽省阜阳市第二人民医院 血管外科，安徽 阜阳 236015）

急性下肢深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）是血管外科常见疾病之一，急性期可继发肺动脉栓塞（pulmonary embolism，PE），甚至危及患者生命[1-4]。下腔静脉滤器（inferior vena cava filter，IVCF）是为预防PE而设计的一种装置，可以有效预防PE发生，但下腔静脉滤器长时间留置而引起的相关并发症越来越引起血管外科医生重视。目前，可回收滤器在临床上应用广泛[5-9]，现就我院2015年1月—2016年12月所遇到复杂滤器的回收资料作一回顾性分析，旨在探讨复杂可回收下腔静脉滤器回收的方法和技巧。

1 资料与方法

1.1 一般资料

纳入标准：年龄20～75岁；发病时间1周以内；中央型或混合型DVT；全身情况良好，预期寿命1年以上。排除标准：有抗凝、溶栓禁忌者；晚期肿瘤患者，预期寿命＜3个月。本组符合纳入标准的共29例急性DVT患者，男15例，女14例；年龄21～72岁，平均（49.5±2.3）岁；病史最长7 d，最短12 h；右下肢1例，左下肢27例，双下肢1例。主要表现为肢体的肿痛，有明确外伤、手术病史12例，均术前彩超明确诊断。术中行患肢顺行静脉造影，明确血栓部位及类型，其中中央型6例，混合型23例。均按照深静脉血栓形成的诊断和治疗指南[10]，置入下腔静脉滤器及溶栓导管。经导管持续泵入尿激酶（0.9%NaCl 50 mL+尿激酶20万U，每6 h 1次）溶栓，应用时间3～7 d，平均（4.18±0.72）d，配合低分子肝素4 000 U皮下注射，每12 小时 1次，3～5 d后联合口服华法林抗凝，监测国际标准化比值（international normalized ratio, INR），维持在2～3时停用低分子肝素。滤器置入后15～30 d，平均（16.7±2.3）d取出。

1.2 方法

1.2.1 造影检查 回收滤器时，先行下肢静脉顺行造影，髂、股、腘静脉血栓溶解，无新鲜、漂浮血栓者考虑回收滤器；再经健侧股静脉穿刺造影检查，了解滤器有无倾斜、移位，回收钩有无贴壁及下腔静脉是否存在血栓。

1.2.2 滤器回收钩贴壁的处理 ⑴ 导管辅助技术，采用猪尾管顶住滤器上方，使滤器回收钩离开下腔静脉管壁，再通过鹅颈抓捕器套住滤器回收钩，将滤器回收至回收导管取出（图1A）；⑵ 导丝成攀技术，采用260 cm软滑导丝，先置入鹅颈抓捕器至滤器内，再进入导丝，通过鹅颈抓捕器抓住导丝头端，使导丝成攀套住滤器下方正中位置，并将导丝引出体外，通过导丝引入回收导管回收滤器（图1B）；当滤器无法进入回收导管时，体外将导丝两端旋转，通过搅拌技术，使滤器回收钩离开下腔静脉管壁，再通过常规方法回收；⑶ 鹅颈抓捕器与导丝结合技术，鹅颈抓捕器套住引出体外导丝两端进入，边进入边收紧，至套住滤器回收钩，再经回收导管回收（图1C）；⑷ 双向导丝技术，通过颈静脉再次引入1根导丝，与股静脉同法操作，需两术者配合，同时牵拉导丝，使整个滤器脱离下腔静脉，并通过股静脉途径置入回收导管直接回收（图1D）。

1.2.3 合并下腔静脉血栓的处理 ⑴ 滤器下方存在血栓，置入猪尾管持续泵入尿激酶溶栓，造影复查，血栓消失直接取出滤器，仍存在血栓，置入8 F Guiding导管接50 mL注射器吸栓，注意操作轻柔，减少血管内膜损伤。吸栓后再次造影复查，血栓消失再按常规方法回收滤器；⑵ 滤器内存在血栓，穿刺右颈静脉，先体外将滤器倒装，在原有滤器上方再次置入滤器1枚。先溶栓，造影复查血栓消失后直接将2枚滤器回收，若存在血栓，采用大腔导管吸栓后将2枚滤器回收（图2）。

图1 回收钩贴壁的处理 A：猪尾管辅助；B：导丝成攀；C：成攀导丝与鹅颈抓捕器结合；D：双向导丝Figure 1 Management of retrieval hook engaged the vessel wall A: Pigtail catheter assistance; B: Guidewire looping; C: Gooseneck snare catheter combined with guidewire looping; D: Bidirectional guidewire

图2 合并下腔静脉血栓的处理 A：滤器下方捕获血栓，予溶栓；B：滤器内捕获血栓，新置滤器，溶栓、吸栓Figure 2 Management of complicated thrombus in the inferior vena cava A: Thrombus trapping under thefilter and thrombolysis; B: Intra-filter thrombus trapping, and thrombolysis and thrombus extraction after newfilter placement

2 结 果

2.1 回收钩贴壁患者滤器回收情况

本组共19例回收钩贴壁患者，5例采用猪尾管顶住滤器上方后，使回收钩离开下腔静脉管壁后按照常规方法回收；3例采用软滑导丝成攀套住滤器下方正中位置，经导丝置入回收导管直接回收；2例采用导丝搅拌方法使滤器回收钩脱离下腔静脉管壁而回收；8例采用鹅颈抓捕器辅助，通过成攀导丝套住回收钩后取出；另1例患者，经股静脉及颈静脉途径同时置入导丝，引出体外后，两术者同时牵拉导丝，使滤器脱离下腔静脉，回收导管通过导丝经股静脉进入将滤器回收。

2.2 合并下腔静脉血栓患者滤器回收情况

9例滤器捕获血栓患者，其中4例放弃回收。3例滤器下方捕获血栓，1例经溶栓后复查造影血栓消失直接回收；2例溶栓后仍存在血栓，用8 F Guiding导管吸除血栓后予回收。另外2例滤器内捕获血栓患者，在原滤器上方新置滤器1枚，先行溶栓治疗，效果不满意，吸栓后将2枚滤器均成功回收。

2.3 手术并发症及随访

本组有1例滤器未取出（图3），滤器无法完全回收，造影剂有滞留现象，经调整重新将滤器释放至原位后血流通畅。术后常规口服华法林抗凝治疗2年，监测INR，维持在2～3。滤器回收率83.9%，本组24例滤器回收患者术中造影，下腔静脉管壁光滑、无造影剂外渗、肺栓塞并发症，观察取出滤器无折断、不完整现象。

术后至少彩超随访6个月，随访期间下腔静脉血流通畅，未见有血栓形成，腹腔无明显积液。

图3 滤器与下腔静脉粘连Figure 3 Adherence of thefilter to the caval wall

3 讨 论

下腔静脉滤器的主要作用是拦截下肢深静脉脱落的栓子，预防PE的发生。滤器的应用，使下肢静脉血栓脱落而致PE的发生率明显下降[6,11-13]。然而，下腔静脉滤器长期留置，可导致下腔静脉血栓闭塞、PE再发，滤器移位、脱落、骨架断裂，刺穿下腔静脉引起大出血，累及邻近脏器引起出血及脏器破裂等并发症，严重者可危及患者生命[5,14-21]。另外，滤器永久留置，需长时间抗凝治疗，定期监测INR指标，增加患者经济及心理负担同时对患者健康也不利。

笔者主要应用深圳先健公司生产的可回收Aegisy滤器，一般在置入后15～30 d回收。本组共29例，主要由于回收钩贴壁、下腔静脉继发血栓等导致滤器回收困难，明显增加了手术时间，增加了术者曝光量，增加了患者的经济负担，占滤器置入总例数的27.2%[22-24]。对于回收钩贴壁患者，我们主要采用导管、导丝及鹅颈抓捕器等辅助方法将其取出。其中，5例采用猪尾管支撑技术，5例采用软滑导丝成攀及搅拌技术，1例采用双向导丝技术，8例采用鹅颈抓捕器与成攀导丝结合技术。各种技术在术中根据具体情况，灵活应用，笔者的经验，鹅颈抓捕器与成攀导丝结合技术在多数情况下，可以有效的回收贴壁的下腔静脉滤器，但该法有时由于导丝成攀后，成攀部位将回收导管头端挤扁，滤器不易进入回收导管。本组19例患者出现回收钩贴壁现象，所占比例较高，是影响滤器能否顺利回收最常见因素。分析其原因，考虑可能与腹主动脉搏动、胃肠道蠕动、体位及下腔静脉自身因素如曲张或扁平等有关；另外，滤器置入时的形态、位置及置入时间等也可导致其倾斜甚至贴壁导致回收困难[25-26]。对于回收钩贴壁患者，无论采用哪种方法，腔内操作一定要轻柔，动作幅度不能太大，以免引起下腔静脉内膜损伤，诱发血栓形成。滤器的主要作用是拦截下肢静脉脱落的血栓，防止其脱落至肺动脉导致致死性并发症。本组9例捕获血栓，3例滤器下方捕获血栓患者经置入猪尾管溶栓、大腔导管吸栓后，造影复查血栓消失，直接取出。2例患者，较年轻，血栓脱落至滤器内，考虑长期留置血栓有继续蔓延堵塞下腔静脉甚至引起肺栓塞可能，严重影响患者生活质量，且患者有积极要求回收滤器愿望。考虑直接回收滤器有可能导致致命性肺栓塞，经颈静脉再次置入1枚滤器，溶栓后造影血栓仍存在，采用大腔导管吸除血栓后，将2枚滤器同时取出，取出后造影下腔静脉未见明显充盈缺损影，下腔静脉管壁光滑，患者无明显心慌、胸闷及胸痛表现[27]。其余4例患者因年龄较大及经济原因放弃回收。本组有1例滤器未取出，滤器置入20 d回收，并未超出滤器回收期限，且回收钩无贴壁、下腔静脉无血栓，滤器回收约2/3时无法完全回收至回收导管，患者有腹部不适且下腔静脉受牵拉影响血液回流，考虑强行取出有撕破下腔静脉导致大出血风险，将滤器原位释放，血流基本不受影响，术后予规范抗凝2年，目前彩超随访，下腔静脉一直通畅。本例考虑主要与患者体质及滤器本身有关，滤器与下腔静脉壁粘连导致无法回收。本组所有患者，术后规范抗凝治疗，定期监测INR，维持在2～3；彩超随访下腔静脉血流通畅，无明显充盈缺损表现，腹腔无明显积液。

目前，可回收滤器临床应用广泛，但其长期留置体内可引起诸多并发症，对年轻及有强烈回收滤器愿望患者，笔者主张取出下腔静脉滤器。对回收钩贴壁、合并下腔静脉血栓患者，通过导丝、导管、鹅颈抓捕器辅助等技术及溶栓、吸栓方法，可以增加滤器回收率，安全有效，值得临床推广应用。

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