商业健康保险与医疗行业的融合问题研究

谢隽

摘要：随着“健康中国”的国家战略的确定以及新医改的进程，我国商业健康保险的国家定位明确，利好政策频出，发展较快。针对目前医疗行业快速发展与转型期所存在的问题，商业健康保险作为国家健康保障体系的有机组成部分，与医疗行业进行了深度的融合。本文从医疗行业现状及存在的问题、商业健康保险定义的转变、健康管理服务的开展、医疗纠纷的化解以及医疗机构的改革参与等角度对商业健康保险与医疗行业的融合问题进行研究。

关键词：商业健康保险；医疗行业；融合

中图分类号：F840.684；C913.7 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-0000-02

一、医疗行业现状及存在的问题

1.看病难、看病贵

医疗卫生服务关系国计民生，公立医院的公益性呈现出公平、普惠、非营利的基本特点[1]。但自从我国医疗卫生服务改革至今，医院越来越注重对于自身利润的追求，由此而引发医疗消费上涨过快，人民群众普遍感觉“看病难、看病贵”，而这一问题，也已经成为社会不和谐、不稳定的因素之一。

究其原因，第一是由于就医人数的增多造成。人口数量在增长的同时，经济也在增长，人们除了满足温饱，更多的开始关注健康的维护与疾病的治疗。一旦有了疾病，更多的选择积极的寻医问药，到医院诊治。另一方面，现代人们饮食起居无规律，缺乏体育锻炼的生活方式以及三高的饮食结构导致人们体质下降，发病率上升，就医率增高。最后再加上优质的医疗资源集中在少数地区或者少数医院，导致就医过度集中，人民群众无不抱怨“看病真难”。

原因第二则是药价虚高、检查项目过多，检查费用高等因素造成的医疗价格的过快上涨。医疗价格的过快上涨成为了广大群众沉重的负担，特别是在面对重大疾病的时候，往往会不堪重负。“因病致贫、因病返贫”成为很多家庭真实的写照。

2.公立、非盈利性医院政府投入不足

公立、非营利性医院占据了医疗资源，特别是优质医疗资源的绝大部分比重。然而这些医院的建设和投入应该是以政府为主导，然而，这部分的投入相比医院快速的发展而言，杯水车薪。因此，医院要生存、要发展只能通过诊疗业务收费来维持[2]。

与此同时，医院要维持运转就需要较高的成本。医院之间会通过新设备、新病房、新大楼、新就医环境等来竞争，而这些竞争需要高投入，政府的投入远远不够。面对这些，医院除了治病救人，还需要考虑如何开源节流。经济效益已经成为医院各职能科室考核的重要指标，也是医疗从业人员工资、奖金、福利等收入的重要来源。

3.医疗纠纷突出

随着社会的进步和发展，公众的维权意识明显增强，对医疗服务的期望值不断提高，医患关系发生了重大的转变，由以前的和谐共处变得越来越紧张，医生与患者之间的矛盾一触即发。

随着医学科技的发展，新的治疗技术、新药品的使用对疾病的治疗起到了积极的作用，但同时也增长了医疗行为的风险，增加了医疗行为的难度。另一方面，很多疾病至今仍存在很多未知性与病情转变的突发性，有的甚至是无法预测，无法避免、无法治愈的。由于患者以及患者家属专业知识的缺乏，再加上与医护人员沟通不够，甚至是“医闹”的非法参与、舆论的不正确引导与宣传，往往会引发矛盾，造成纠纷。

不可忽略的是，许多患者为了治病几乎是花费全部积蓄，甚至要举债就医，花了很多钱，却达不到理想中的效果，难以接受这样的现实，从而采取不理智的维权方式，导致了医患矛盾的多发和升级。

二、商业健康保险与医疗行业的深度融合

1.商业健康保险定义及其转变

商业健康保险的定义在我国保监会颁发的文件当中被两次提及，第一次是在2006年保监会《商业健康保险管理办法》第二条，从这里我们不难看出，商业健康保险的险种包括疾病保险、医疗保险、失能收入损失保险和护理保险。第二次是2014年国办发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》的第一条，再次对商业健康保险进行的重新的定义。第二次定义与第一次相比有两点明显的区别。一是扩大了商业健康保险承保的范围，从原来的仅仅因健康原因导致的损失给付保险金的保险，变成了因健康原因和因医疗行为导致的损失给付保险金的保险。二是增加了相关的险种业务，增加了医疗意外保险、医疗责任保险。这为商业健康保险与医疗行业的深度融合在概念上和政策上提供了依据。

2.商业健康保险开展健康管理服务

健康管理作为一种新兴的健康服务理念和服务方式，受到了世界各国的关注。商业健康保险的目的不仅仅是在疾病发生以后的对其费用进行补偿，更重要的应以提供健康管理服务、促进被保险人的身体健康为最终目的。保险公司可以提供预防保健、健康体检和疾病后的康复等多种项目的健康管理服务，在正确健康管理观念的指导下，促进和鼓励客户保持身体的健康，降低疾病发生率，降低就医率，从而减少医疗费用的支出。

为积极应对健康问题和挑战，《“健康中国2020”戰略研巧报告》分别2008年启动、2012年正式发布，首次提出突破医疗卫生局限进行大健康管理的建议。2012年12月，《国务院关于印发服务业发展"十二五"规划的通知》提出大力发展健康服务业，其中就包括健康管理。2013年9月，国务院出台的《关于促进健康服务业发展的若干意见》、，2013年9月，保监会发布了《关于商业健康保险产品提供健康管理服务有关事项的通知》、2014年8月13日，国务院正式发布《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》，其中第六条明确要求提供与商业健康保险产品相结合的疾病预防、健康维护、慢性病管理等健康管理服务。

从以上国家的宏观政策不难看出，商业健康保险不仅仅只是承担保险事故发生后的保险金的给付，更重要的还包括提供健康管理服务。通过健康管理理念的引入，保险公司将单纯的事后赔付（给付）模式转变为事前预防、事中管理、事后赔付（给付）全过程的保险保障及服务模式。这样的模式最大的意义在于能够通过预防保健和健康教育等手段有效降低疾病发生率，从而减少医疗费用的支出，减少赔付金额。同时，在广大人民群众心中树立良好的公司形象。以“健康保障+健康管理”为标志的“大健康险”产品既是未来保险公司竞争的主要领域，也必将成为未来商业健康保险发展的趋势和主流。

3.商业健康保险化解医疗纠纷

在医疗纠纷中，使用最多的方式是医患双方协商解决[3]。其次是诉讼，卫生行政调解次之。在近几年，人民调解作为一种新兴的方式解决医疗纠纷逐步受到关注和认同[4]。

商业健康保险除了针对个人提供健康保障之外，也是针对医疗风险的一种保险实务。在最新的商业健康保险定义中，已经明确了商业健康保险可以分散和转嫁医疗执业风险，新增了医疗意外险和医疗责任险。2014年10月27日，国务院办公厅以国办发〔2014〕50号印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》第三点明确提出医疗责任保险、医疗意外保险以及其他形式的医疗执业类别保险的发展。这一意见充分表明，国家希望通过商业健康保险机制来分散医疗执业中的风险，促进医疗纠纷的化解和处置，保障正常医疗秩序，推动建立平等和谐医患关系。

4.商业健康保险参与医疗机构的改革

商业健康保险的定位不仅仅是基本医疗保险的经办者好补充医疗保险的经营者，而且是医疗机构改革的参与者。商业健康保险将会助推公立医院的改革以及私立医院的兼并重组、股权合作，将产业触角深入到医疗卫生服务的提供领域。养老机构的开设，私立医院的建设，“医养”结合模式的探索为商业健康保险的发展提供更大空间[5]。

2014年10月27日，国务院印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》提出：引导保险机构投资健康服务产业，以出资新建等方式新辦医疗、社区养老、健康体检等服务机构，承接商业保险有关服务。建立以商业健康保险为核心，衔接医疗、养老、护理、健康管理服务的健康产业链，提供系统化的养老、护理、保健、疾病管理等服务，更好地服务于广大民众。

参考文献：

[1]宋瑞霖，张正光.对我国医药卫生体制改革面临挑战的深层思考.中国新药杂志，2009，21.

[2]张子扬，张国栋，姜玉泰.过度医疗不止，看病贵难解.大众日报，2011-3-5（4版）.

[3]李丽洁.我国医疗纠纷化解机制多元化构建研究[J].医学与社会，2012，25（09）：39-42.

[4]王将军，曹艳林，郑雪倩，等.我国医疗纠纷第三方调解机制的理论探讨[J].中国医院，2012（07）：2-4.

[5]林枫.参保人员老龄化对医保基金的压力与对策.中国卫生经济，2005，24（4）：22-23.