痛风的发病机制与治疗研究进展

2017-03-30廖光惠

中外医学研究 2017年8期

廖光惠

【摘要】阐述痛风的发病机制和治疗研究的进展，从中、西方医学两个方面对近几年有关痛风的治疗研究进展进行总结，中医药在痛风的治疗方面呈现出独有的优势，由此认为中医和西医结合治疗痛风极具发展价值。

【关键词】痛风；尿酸；关节炎；高尿酸血症

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.092 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2017）08-0161-03

痛风是由于人体嘌呤代谢过程失调或尿酸的排泄异常而引起的一种晶体性关节炎，临床表现主要包括急性痛风性关节炎等，严重者甚至会导致肾功能残缺、主要关节残疾[1]。目前对痛风的临床治疗秉持一个新观点：痛风虽然临床治疗极其困难，但是仍可以治愈[2]。痛风虽可以治愈，但是绝大多数患病者仍病情反复发作且久治不愈。其原因主要包括：部分临床医生没有重视高尿酸血症对人体的重大危害，未将降血尿酸治疗作为临床主要治疗中的重要环节，且患者本身缺乏痛风的相关临床知识，导致治疗不规范[3]。因此，对痛风患者实施规范化治疗，及早治愈病症来避免更多严重并发症在临床上极其重要。

1 痛风的发病机制

1.1 高尿酸血症形成原因

高尿酸血症可能由两种原因导致：（1）尿酸产生异常增加：人身体里的尿酸产生的途径有两种，外源性和内源性，内源性部分的尿酸大部分来自于核苷酸的大量分解，大概占体内总含量的80%，外源性的则来自于食物居多，占20%[4]；（2）尿酸排出异常减小：尿酸主要经过肾脏的排出过程包括肾小球过滤、重吸收等环节。由尿酸生成的盐是极性分子，穿越肾小管需通过离子通道，迄今发现的离子通道里，阴离子交换器至关重要，能够推进肾小管的重吸收作用，对尿酸排泄量的大小也有影响[5]。

1.2 尿酸钠盐结晶积聚导致的急性痛风性关节炎

尿酸在人体里的存在形式大多为钠盐，而钠盐在经过循环之后在软骨、关节腔、肾脏及软组织等处沉积并形成结晶。自从在患有痛风的患者体内发现异常尿酸钠盐结晶后，便认为尿酸钠盐结晶和痛风的临床发展有关系。也有学者发现患有痛风的患者体内关节腔的滑液能调节尿酸至更小，且尿酸变小会使被吞噬细胞吞噬的可能性增加，表现为高度致炎性[6]。有研究证实，因为痛风病患的关节腔内的滑液比其他关节类疾病病患的关节腔内滑液更易使尿酸发生结晶反应，所以尿酸钠盐结晶的积聚和痛风的临床发展有很大关系。尿酸钠盐结晶导致痛风炎症的途径有多种，如TOLL受体、激活炎性物质、吞噬细胞等。（1）TOLL受体属于一种模式分别受体，在人体生成免疫因子的过程之中具有关键作用[7]。TOLL受体在经过尿酸盐结晶的激活作用后将信号进行传送，启动促炎性细胞因子的转录过程，从而导致痛风炎症发生。（2）炎性物质被尿酸钠盐激活导致的痛风炎症：炎性物质指的是能够激活炎性酶及细胞因子的大分子物质。炎性物质受来自细胞内外的刺激而介导痛风炎症的反应机制还未明了，有待以后的进一步研究。（3）吞噬细胞被尿酸钠盐结晶激活而导致的炎症：尿酸钠盐结晶会对关节滑膜细胞里的中性粒细胞产生刺激而引起炎症。中性粒细胞能够形成吞噬尿酸盐结晶的胞外菌网，而当胞外菌网的形成被抑制时，吞噬尿酸钠盐结晶会减少。

2 痛风的治疗研究

2.1 非药物治疗

控制饮食、多运动、控制体重、多饮水。

2.1.1 控制饮食人体内约20%的血尿酸的来源为食物的摄入，因此在饮食方面进行适当控制，能够使患者体内的血尿酸水平以及痛风的急性发作概率得到一定程度的降低。痛风患者应选择摄入低嘌呤食物，避免摄入高嘌呤水平的食物，如动物内脏、海鲜、肉汤等。尽量多摄入新鲜蔬菜、水果等富含维生素食物，而豆类及豆制品中的植物蛋白量高，消化吸收较困难，避免摄入。避免酒精饮料如啤酒等的输入。适当补充优质蛋白，如乳制品、蛋类、精肉等。嘌呤易溶于水，所以可以通过煮沸后去汤来减少嘌呤，避免炖肉或卤肉等高嘌呤的摄入[8-9]。在控制饮食时要注意：不可过度，还需要适当补充优质蛋白质、碳水化合物、热量，过度控制不利于患者健康恢复。

2.1.2 多运动保持进行适度的运动，有氧运动更佳，比如快走、慢跑等。运动量要适中，不宜过于剧烈，最好心率不要高于170-年龄。运动量要适当，慢慢进行增加，首次为15 min；2周时增长至30 min；4周时增长到45 min，而后继续保持。

2.1.3 控制体重对患者体重进行适当控制，来达到一个标准，能够有效预防痛风的急性发作。

2.1.4 多饮水患者应至少保持每日饮水量约为2000 ml以上，增加排尿量、尿酸排泄量。饮水应以碱性矿泉水、果汁等最好，避免摄入浓茶、咖啡、碳酸饮料等。

2.2 药物治疗

2.2.1 抑制尿酸生成药临床上主要为别嘌醇或非布索坦，阻止形成黄嘌呤氧化酶（XO），从而减少次黄嘌呤和黄嘌呤代向尿酸的转化，最终降低尿酸水平。两种药的服用剂量分别为：别嘌醇，患者口服，最初服用剂量为50 mg/次，1～2次/d，每周逐渐增加50～100 mg的摄入量，每天最多不可超过200～300 mg，可适当增加服用次数，定时检测患者尿酸水平，若达到控制目标，需停止药量的增加，若未达到可继续增加。但每天最大摄入量为600 mg。非布索坦，患者口服，成年人的初始服用剂量为40 mg/次。连续进行2周的用药后，若患者血尿酸水平仍高，则调整剂量为80 mg/d。

2.2.2 促尿酸排泄药（推荐苯溴马隆）抑制近端肾小管对尿酸盐的重吸收，适合肾功能良好者，内生肌酐清除率小于30 ml/min时无效，若患者尿酸水平高于600 μmol/L，不宜服用此类药物。患者在服用药物期间应多摄入水，最好使尿量保持在2000 ml/d，同时口服碳酸氢钠3～6 g/d。

苯溴馬隆的服用剂量包括：成人的初始服用剂量应为50 mg/次，于早饭后口服。用药1～3周后，检测血尿酸水平，服用剂量调整至50～100 mg/d。若患者肾功能较差即（Ccr<60 ml/min），患者适宜剂量为50 mg/次。

在患者的血尿酸水平达标且痛风病症完全消失后，所有临床治疗还需继续进行，以保证血尿酸的预后控制良好，在目标值范围内。在血尿酸达标后，可适度进行用药量的减少，若未达到血尿酸水平控制目标值，需继续适度进行用药量的减少，最终确定一个适合患者病情实际情况的服用最小剂量。

2.3 注意事项

2.3.1 碱化尿液可使尿酸结石溶解应使患者的尿酸pH值保持在6.5左右。临床上常用的碱化尿液药物为碳酸氢钠。而碳酸氢钠对胃部的生理刺激较大，间断性服用，不宜长期连续服用。

2.3.2 避免应用使血尿酸升高的药物临床常见可引起血尿酸升高的药物包括：乙胺丁醇、利尿剂、他克莫司、尼古丁、酒精、左旋多巴等。高血尿酸患者必须避免使用噻嗪类利尿剂，同时多饮水，保持至少2000 ml/d的排尿量[10]。若患者患有高血压且高尿酸血症，则应选取噻嗪类利尿剂以外的临床降压药物。目前经过验证的科素亚（氯沙坦钾片）可作为优先考虑。

3 痛风的中医治疗研究进展

随着科技的发展，利用天然药物治疗痛风的试验研究正渐渐趋于多元化。从细胞、分子水平等对药物的作用机理及疗效进行多方面的探讨[11]，本次研究就近几年中医药治疗痛风的有关研究进展进行综述，为临床研究提供参考依据，常见如下：第一，芹菜素、槲皮素，属于黄酮类的一种，前者多存在于水果蔬菜里；后者具有消除炎症、抵抗氧化等功能，能对急性痛风模型大鼠的抗炎有作用。第二，葛根，是野葛的干燥根，提取物包括总黄酮、葛根素等，能够发挥退热、透疹等作用。有研究显示，葛根提取物有利于急性痛风模型大鼠减轻其关节肿胀程度，且降低血清中的NO水平[12]。第三，姜黄，属于姜科植物，有通经、行气的作用[13]。有学者发现姜黄提取物能使高尿酸模型大鼠的血尿酸水平下降，且能促进尿酸的排出[14]。

4 治疗关键

患者的自我管理以及定期进行复查是痛风规范治疗中极其重要的部分，有助于提高临床治疗效果，改善患者个人生活质量。

4.1 自我管理

患者应加强对痛风的发病原因、发病过程及临床治疗等相关知识的了解。熟悉自己的治疗方案、措施、目标和预后。学会自我预防以及监测极易发生的不良反应和并发症等。自我调整心情，并作为日常生活的一部分[15]。

合理调整饮食结构。摄入什么饮食，如何攝入，是患者们都面临的一个大难题。合理调整，满足患者营养需要，且能够帮助血尿酸水平控制，减少用药很重要。较好的方法比如：（1）选择低嘌呤食物。（2）避免摄入内脏、酒精、肉汤等高嘌呤含量的食物。（3）避免菌类、豆制品的食物摄入。（4）食用肉类最好进行水煮可去除部分嘌呤。（5）根据个人实际情况调整摄食数量，保证营养充足。（6）尽量减少药物用量来尽快达到血尿酸的控制标准。（7）对患者进行血尿酸的定时检测，检查饮食结构和用药量是否适当，控制稳定后就实施适合患者个人的饮食计划[16]。

4.2 定期复查

在调整降尿酸药物用量的过程中，对患者进行定期检测尿酸，最好为每2～5周1次。尿酸检测水平是调整用药量的重要参照，可帮助判断患者对其治疗药物的依从性[17]。定时检测相关项目指标，有利于药物用量的调整，从而降低药物副作用发生，有助于患者的治疗。血常规、尿常规、肾功能等项目患者需3～6个月进行1次检测，肝功能测试、血糖血压检测、消化系统及泌尿系统B超等项目患者需要半年～1年进行1次检测。

近几年来，痛风的患病人数不断增长，人们的身体健康受到严重威胁。但目前市面上的痛风的西医疗法，大多目的为促进尿酸排出、减轻病痛，虽然一定程度的减轻了痛风的某些临床症状，但却是治标未治本，且患者容易出现不良反应，若长期用药对患者身体不利[18]。也有部分西药着手于人体尿酸的生成过程进行治疗，但对这种药物的作用机制研究尚浅，临床应用度低、患者耐受性较差，容易产生不良反应且价格偏贵，使患者的经济负担较大，所以西药应用于痛风的治疗中有很多限制性[19]。

传统的中医药在痛风的治疗中，着手于血象、风湿、风热等病机[20]，但是中医药的应用多集中在临床方面的观察，缺少可靠的试验研究数据，不能快速的应用、推广于临床。对痛风的发病机制进行进一步的探索、明确，并把临床观察经验和研究数据进行结合，中西医结合在痛风的治疗中将发挥更大作用。

参考文献

[1]刘佳.高尿酸血症的发病机制与药物治疗研究进展[J].国际药学研究杂志，2010，37（1）：24-28.

[2]王林丽.中西药物治疗痛风的研究进展[J].中国药业，2009，18（17）：79-80.

[3]王圣燕.痛风的药物治疗研究进展[J].中国医疗前沿，2009，4（9）：42-44.

[4]王玲，赵岚，王晓芸.药物治疗痛风研究进展[J].医药导报，2015，34（z1）：73-74.

[5]王林丽.痛风发病机制及临床研究进展[A]//2008年全国临床合理用药、用药安全与药学监护学术研讨会论文集[C].2008：45-47.

[6]李海峰.老年痛风患者的药物治疗新进展[J].中国处方药，2016，14（3）：20-21.

[7]杨雅静.高尿酸血症发病机制与治疗进展[J].中外健康文摘，2011，8（7）：142-144.

[8]王玲，赵岚，王晓芸.药物治疗痛风研究进展[A]//2015年全国医药学术交流会论文集[C].2015：73-74.

[9]青玉凤.痛风发病机制及药物治疗研究现状及展望[J].中华临床医师杂志，2012，6（10）：2719-2723.

[10]张瑞芬.痛风的药物治疗现状及展望[J].解放军药学学报，2007，23（6）：438-441.