急性上尿路梗阻性肾衰治疗分析

王智谋+陈惠新+沈剑锋

【摘要】 目的：分析探讨急性上尿路梗阻性肾衰的原因及治疗方法。方法：回顾性分析2012-2015年笔者所在医院收治的33例上尿路梗阻性肾衰患者的资料。其中结石导致的梗阻15例，结石组患者综合使用膀胱镜下逆行插管、输尿管镜碎石、体外震波碎石治疗。晚期肿瘤导致的梗阻18例，肿瘤组患者分别采用膀胱镜下逆行插管、彩超定位经皮肾穿刺造瘘、开放肾造瘘治疗。结果： 33例患者均成功解除梗阻，无严重并发症发生，无死亡病例。术后第1天复查肾功能均得到不同程度改善。结石梗阻患者术后血肌酐为251～463 μmol/L，平均（276±67）μmol/L；肿瘤梗阻患者术后肌酐为348～1152 μmol/L，平均（575±283）μmol/L。两组与术前比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结论：在临床上尿路梗阻性肾衰患者的治疗中，应用膀胱镜下逆行插管、输尿管镜碎石、体外震波碎石治疗的效果显著，及时有效解除梗阻是治疗上尿路梗阻性急性肾衰的首选方法，这一研究对于临床推广应用有重要参考价值。

【关键词】 上尿路梗阻； 急性肾衰； 治疗

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.8.069 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2017）08-0120-03

上尿路梗阻导致的肾后性肾功能衰竭是泌尿外科常见的急症之一，多由于结石梗阻或者肿瘤病变引起，及时正确的诊治对挽救肾功能至关重要[1]。本文通过回顾分析2012-2015年笔者所在医院收治的33例上尿路梗阻性肾衰患者的临床资料，探讨上尿路梗阻性肾衰的临床处理经验，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

患者共33例，男19例，女14例，年龄27～92岁。其中结石导致的梗阻15例，患者平均年龄（31.5±12.7）岁，就诊时血肌酐为380～800 μmol/L，平均（457±116）μmol/L，入院时血红蛋白及出凝血功能正常。晚期肿瘤导致的梗阻18例，患者平均年龄（51.5±17.2）岁，肌酐为420～1900 μmol/L，平均（648±375）μmol/L，入院前均存在程度不等的贫血，血红蛋白在34～100 g/L，其中12例患者出现出凝血功能异常。原发病包括：双侧输尿管结石15例（双侧上段结石8例，双侧中下段结石3例，一侧上段另一侧中、下段结石4例），晚期肿瘤压迫致双侧输尿管梗阻18例（妇科肿瘤4例，胃肠道肿瘤腹膜后转移7例，膀胱肿瘤3例，前列腺癌2例，前列腺肉瘤1例，腹膜后脂肪肉瘤1例），孤立肾梗阻4例（肾肿瘤出血血块梗阻1例，结石3例）。

1.2 方法

所有患者均行彩超、多层螺旋CT、MRI等检查，明确诊断。超声提示所有患者均有不同程度的肾脏积水，肾盂分离19～77 mm，平均（37.3±18.1）mm。

15例结石患者术前均行KUB检查，12例于输尿管行径发现异常高密影，3例于输尿管行径未发现异常影像考虑为阴性结石。随继行膀胱镜下双/单侧逆行插管。6例双侧输尿管结石患者双侧插管于结石处受阻，急诊入院手术：其中3例为双侧输尿管上段结石，2例为输尿管中下段结石，1例为右侧输尿管上段、左侧输尿管下段结石，均一期行输尿管镜气压弹道碎石。4例仅单侧插管通过，遂于该侧留置双“J”管引流，待肾功能改善后，插管失败侧行输尿管镜气压弹道碎石术，置管侧则行体外冲击波碎石（ESWL）处理。2例双侧插管均通过，留置双“J”管引流，择期行ESWL。3例孤立肾结石患者：2例插管成功，留置双“J”管引流，待肾功能改善后行输尿管镜气压弹道碎石，1例置管失败则急诊行手术取石。

18例肿瘤患者中，有5例在膀胱镜下逆行置管，其中3例顺利插入双“J”管，另2例置管不成功者在彩超引导下行经皮肾穿置管引流（积水明显侧）。另13例患者直接在彩超引导下行皮肾穿置管引流（积水明显侧），其中1例置管失败，改穿另外一侧后仍未获成功，遂改开放肾盂造瘘术。

1.3 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，计量资料以（x±s）表示，采用t檢验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

本组33例患者在解除梗阻后均出现不同程度的多尿，最多者达8000 ml/d，术后第1天复查肾功能均得到不同程度改善，结石梗阻患者：术后血肌酐为251～463 μmol/L，平均（276±67）?mol/L；肿瘤梗阻患者：术后肌酐为348～1152 μmol/L，平均（575±283）?mol/L。两者与术前比较差异均有统计学意义（P<0.01）。结石患者病情恢复理想，无尿漏、输尿管穿孔等并发症发生。肿瘤患者病情暂时解除危险，延缓病情快速进展，在某种程度上延长了患者的生存期，15例行彩超引导下穿刺置管患者无严重不可控制的出血及其他严重并发症发生。

3 讨论

急性上尿路梗阻性肾衰属泌尿外科危重症，该病是上尿路梗阻引起的急性肾损害，可在几小时至几天内使肾单位调节功能急剧衰退，以致不能维持机体内水电解质平衡和排泄代谢产物，从而引发高血钾、代谢性酸中毒及一系列氮质代谢物潴留引起的全身中毒症状[2]。结石及肿瘤病变是上尿路梗阻最常见的两个病因，梗阻时间长短、治疗是否及时得当与肾功能的恢复密切相关。有文献报道，36 h内解除梗阻，肾功能有望完全恢复，而超过6周就很难恢复。因此及时解除梗阻，最大限度地保护肾功能是急性上尿路梗阻性肾衰的主要治疗原则[3]。

近年来随着医疗技术的不断进步，晚期肿瘤患者的带瘤生存期明显延长，在泌尿外科就诊患者中，因肿瘤所致肾衰的比例呈逐渐上升趋势，本组患者中肿瘤患者占54.5%（18/33），而在早期报道中肿瘤患者仅占29%（9/31）[2]。且晚期肿瘤患者的全身状况差，常伴有多系统、多脏器功能受损，对麻醉和手术的耐受性极差，对这类患者不建议采用过多侵入性治疗，可采用简单、损伤小、并发症少且能有效解除梗阻的治疗方法，上述肿瘤组患者采用膀胱镜逆行插管成功3例，在彩超引导下以F8的细导管引流成功14例，1例穿刺失败改开放肾造瘘术，术后患者受损的肾功能均得到不同程度改善，且对患者损伤小，无严重并发症发生[4-5]。但是肿瘤组患者常伴有不同程度凝血功能的障碍，应警惕引流术后持续的、不可控制的出血可能。

对于结石导致的上尿路梗阻性肾衰的治疗，首先采用最简单的、创伤小的方法即膀胱镜下逆行插管技术，尽早解除梗阻，恢复尿流通畅，有效防治感染，纠正酸碱、水电解质平衡紊乱，待肾功能好转后再择期行体外震波碎石或输尿管镜碎石[6-8]。而对于插管失败的患者，则倾向于一期处理双侧上尿路结石，解除结石梗阻，因为患者年龄多较年轻，一般营养状况尚可，病程短，对于手术的耐受力高，特别是近年来腔内微创碎石技术广泛开展，技术水平不断提高，为同期处理双侧上尿路结石提供了安全保障。而传统开放手术取石，因创伤大，术后恢复慢，应用的比例越来越少。传统的理论认为，双侧上尿道结石应根据结石停留部位及双肾的功能情况分次处理，但有研究认为，对于输尿管中下段结石患者，可以直接使用输尿管镜碎石，不仅创伤小，而且可以同时处理双侧结石。对于双侧输尿管上段结石，在患者尚未出现明显生命体征变化，且无严重心肺系统疾等合并症，也可以采用双侧输尿管镜碎石，或者行双侧经皮肾镜碎石，既可以一起解除双侧梗阻，改善肾功能，又避免患者遭受再次手术的痛苦，减少患者的经济负担，但是输尿管镜术中水流灌注可导致肾小管、淋巴管、小静脉及肾窦部反流，病原菌入血，可能出现感染性休克等严重并发症。所以术前应完善辅助检查，明确有无尿路感染、脓肾存在，对于合并感染的患者，手术应以解除梗阻为目的，不必强求处理结石，尽可能缩短手术时间，降低手术风险。

不管是何种病因导致，对于这类肾后性肾衰患者的围手术期处理尤为关键，它与肾性因素引起的肾衰不同，不能轻易使用利尿剂，因为它会使得肾盂内的压力进一步升高，从而加重肾脏的损害。有研究认为，滥用利尿药物，会导致解除梗阻后的肾功能恢复延缓，甚至不能完全恢复。术前最重要的是严格控制入水量，并注意血钾浓度。相关研究表明，梗阻时间和肾单位损害程度呈正相关，因此，处理此类疾病最重要的是在最短时间内解除梗阻、引流尿液、防治感染。

总之，由于此类患者的特殊病理生理状态，临床医生应根据具体情况，在及早解除梗阻的原则下，尽可能地选择非开放性手段，而且密切注意围手术期的病情观察与处理。

参考文献

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（收稿日期：2016-11-18）