慢性病管理现状及存在问题探讨

2017-03-29张玉媛

赤峰学院学报·自然科学版 2017年12期

关键词：慢性病社区疾病

张玉媛，芈静，陈雪，宋健，王允

（蚌埠医学院预防医学系，安徽蚌埠 233030）

慢性病管理现状及存在问题探讨

张玉媛，芈静，陈雪，宋健，王允

（蚌埠医学院预防医学系，安徽蚌埠 233030）

随着人们生活水平的不断提高，慢性非传染性疾病日益危害人民健康，慢性病的管理工作已成为我国卫生工作的重点之一.本文参阅了慢性病管理的文献及相关政策，从慢性病管理的重要性、可行性、管理模式以及目前存在的问题等方面进行阐述，同时针对慢性病科学管理模式进行了探讨，以期能够提高慢性病患者的健康知识水平，提高慢性病管理水平.

慢性病；自我管理；社区管理

慢性非传染性疾病（简称慢性病）主要以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性阻塞性肺疾病等为代表，是病程长、多病因、进展较慢的一大类疾病.随着我国经济的发展和人们生活水平的不断提高，慢性病已日益严重危害人民健康，成为我国的重要公共卫生问题之一，对人民健康有着严重影响[1].2008年我国65岁以上老年人慢性病患病率为64.54%，高血压、肌肉骨骼系统疾病、糖尿病、心脏病、脑血管病、呼吸系统疾病是老年人常见的慢性病[2].

慢性病的发生、发展及变化趋势具有多样性和复杂性，目前，临床上对于慢性病缺乏理想的治疗方法，事实上，很多慢性病危险因素是可以预防并且能够有效预防的，因此，科学的慢性病管理已成为全球关注的焦点.慢性病管理是以人群为研究基础，通过降低或者消除慢性病的危险因素，全面评估慢性病患者的健康状况，向慢性病患者提供卫生服务，以达到促进健康、预防慢性病、提高生活质量的管理模式[3].

1 慢性病管理的重要性及意义

由于慢性病病因复杂，病程较长，同时其治疗周期长甚至是终身治疗，如糖尿病，这就给慢性病患者带来了很大的经济负担，提高社区、家庭以及个人的慢性病管理水平可以有效减少患者的经济负担、提高患者的生活质量、减轻医院的就诊压力，因此，加强基层对于慢性病的预防，加强慢性病管理非常重要.

慢性病管理是通过医院、社区、居民的共同努力，将慢性病患者的健康状况维持在一个比较满意的较稳定状态，同时，通过慢性病管理，改变患者不良生活方式，减少疾病相关危险因素，防止病情恶化、减少并发症、减轻患者经济负担和社会压力.通过慢性病科学有效的管理，促使人们了解慢性病相关危险因素，从而积极采取行之有效的措施改善健康，减少慢性病的患病风险，提高人们健康水平，降低医疗服务支出，改善健康水平，提高生命质量.

2 慢性病管理的可行性

慢性病是我国主要的疾病负担，由于人口老龄化是我国人群主要慢性病死亡率增加的重要因素[4]，我国目前的人口结构已经开始由成年型向老年型转变，人口老化日趋严重，到2020年预计65岁老年人比例将超过12%[5]，人口老龄化是心血管等慢性病疾病负担加重的重要原因之一，年龄和遗传因素是影响慢性病的不可改变的因素[6].

除了影响慢性病不可改变的因素外，人们很多行为方式也影响了慢性病的发生发展，如吸烟与慢性呼吸系统疾病、冠心病等有关；高盐与高血压有关；饮酒与高血压、脑卒中等有关等.与这些慢性病发生发展密切相关的很多危险因素是可以干预的，如吸烟、饮酒、膳食、身体活动等，因此，对慢性病进行科学管理是可行的，针对慢性病发生的危险因素进行干预，以预防为中心，改善人们的生活方式，效益要高于疾病发生后的临床治疗，而且通过全社会参与、多部门合作等一系列有效措施，可以对慢性病高危人群、危险因素进行干预.

3 慢性病管理模式

3.1 慢性病自我管理模式（Chronic Disease Self-Management，CDSM）

国内外一直在研究探讨关于慢性病管理模式，其中CDSM模式是目前使用较多、反应较好的一种慢性病管理模式.

CDSM起源于20世纪五六十年代的美国.慢性病自我管理是指慢性病患者或者高危人群在卫生保健专业人员的协助下，个人承担一些预防性或治疗性的卫生保健活动以达到促进健康、预防疾病的目的.由于慢性病的预防干预和保健活动大部分时间在社区和家庭内完成，因此，患者及家庭是慢性病管理的主要承担者[7]，这种管理方法是以患者为中心，强调患者在疾病管理中的主导地位.由于慢性病的发生、发展均与患者行为、习惯等有关，所以在慢性病患者及高危人群中开展自我管理极为重要，美国、英国、澳大利亚等国家均尝试实施慢性病自我管理项目，并取得初步的成功[8].

由于自我管理项目成本效益好，基层社区覆盖广泛、人群健康相关知识水平欠缺[9]，在我国推行慢性病自我管理项目可以有效推进我国居民健康水平，但是我国慢性病自我管理项目起步较晚，二十世纪末上海部分社区开展了自我管理项目并取得一定效果[8].自我管理主要是通过患者或者高危人群了解自己的健康状况后，在社区医生的指导下，了解个体在饮食、日常行为、运动等方面存在的不足之处和高危因素，通过加强自我管理来控制进而达到预防疾病、促进健康的目的.开展慢性病患者自我管理工作是目前社区慢性病患者管理的一项重要内容[10]，上海市建立了糖尿病和高血压自我管理小组，取得了良好效果[11]；同样，王琛琛等[12]对南京部分社区高血压患者实施自我管理模式，结果显示，高血压自我管理小组取得了较好的干预效果，值得进一步推广.

虽然慢性病自我管理项目有助于患者了解和控制病情，但在具体实施过程中仍然存在一定困难.首先，慢性病患者中老年患者多见，大部分患者对慢性病知识知之甚少，缺乏慢性病相关危险因素相关知识，同时对慢性病引起的危害缺乏关注[13]；其次，慢性病自我管理是一个长期坚持的项目，很多患者依从性小，难以持之以恒，尤其是很多不良生活习惯的纠正难以坚持.此外，参与慢性病自我管理的患者多数来自社区的自愿患者，地处经济较发达或者文化程度相对较高的城市社区[7].

3.2 社区慢性病管理模式

2015年国务院办公厅发布的《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》中[14]，将提高基层医疗服务能力为重点，以常见病、多发病、慢性病分级诊疗为突破口，引导优质医疗资源下沉，逐步形成分级诊疗模式，促进基本医疗卫生服务的公平可及.这对于我国基层医疗卫生建设起到极大的推动作用，推动了基层医疗卫生人才建设，提高了基层医疗卫生服务能力，我国社区卫生服务事业有了较大的进度，社区卫生服务中心为辖区居民提供了越来越好的医疗与康复服务[15]，由于社区医务人员能够连续近距离接触慢性病患者，所以可以通过药物治疗以及健康教育等方法对慢性病患者进行健康促进，社区医院举办的定期体检及健康宣教有助于社区居民的慢性病相关知识的了解，提高其慢性病相关知识知晓情况，能有效的进行疾病的一、二级预防.有调查显示[10]，在社区对慢阻肺患者进行科学合理的社区管理，可以降低疾病未来急性加重的风险，减少疾病经济负担[16].

4 慢性病管理的局限性

虽然慢性病管理在控制慢性病发生、发展等方面起到极大的促进作用，但是在我国慢性病管理方面仍然存在一定的局限性.由于慢性病管理需求量大，慢性病防治人员相对不足；慢性病患者的社区卫生服务需求和利用情况还有待于进一步提高，目前由于社区卫生服务中心接诊疾病主要是一些常见病、多发病，较严重的疾病一般建议患者转诊，部分社区医院慢性病相关知识宣传力度不够等，综合诊疗能力有待于进一步提高；居民慢性病相关知识水平不高，如高盐饮食与高血压之间的相关性等，居民饮食习惯、行为方式也有待于进一步提高；在慢性病患病人群中，老年慢性病患者比例较高，他们对健康需求迫切，但是由于慢性病治疗周期长、进展缓慢等原因导致依从性较低，难以长期参与慢性病管理[9].这些不足制约着我国慢性病管理水平的发展.

综上所述，对慢性病管理工作的探讨，有利于提高社区卫生服务中心管理水平，有利于提高社区居民慢性病相关知识的知晓率，提高患者的健康水平和生活质量等.

〔1〕吕兰婷,邓思兰.我国慢性病管理现状、问题及发展建议[J].中国卫生政策研究,2016,9(7):1-7.

〔2〕刘竞芳,陈哲,杨非柯,等.我国老年人慢性病现状及应对策略[J].中外医疗,2014（23）:194-195,198.

〔3〕王荣英,贺振银,赵稳稳,等.慢性病管理研究进展[J].中国全科医学,2016,19(17):1989-1993.

〔4〕何柳,石文惠.人口老龄化对中国人群主要慢性非传染性疾病死亡率的影响 [J].中华疾病控制杂志,2016,20(2): 121-125.

〔5〕钟志平,刘丰有,李楚婷.我国人口老龄化的社会经济影响及对策[J].河南科学,2016,34(40):618-623.

〔6〕刘丽丽,冯振翼,刘维珍.我国慢性病危险因素分析[J].中国煤炭工业医学杂志,2011,14(7):1077-1080.

〔7〕李丽金.自我管理干预在社区老年慢性病患者中的应用[J].中国城乡企业卫生,2016（10）:70-72.

〔8〕张丽丽,董建群.慢性病患者自我管理研究进展[J].中国慢性病预防与控制,2010,18(2):207-211.

〔9〕周平南,洪淇,朱爱萍,等.“身心力行”慢性病自我管理课程在江阴农村地区试试效果评估 [J].中国健康教育，2014,30(7):644-647,658.

〔10〕尹冀源,靳林,姜戈,等.身心力行课程对慢性病患者自我管理认识和技能提高效果评价[J].中国公共卫生管理, 2016,32(2):198-199,208.

〔11〕王吉平,吴慧芳,姚仙凤,等.同伴教育对乡镇社区糖尿病和高血压患者自我管理行为的影响 [J].护理学杂志，2016,31(13):4-7.