城乡居民大病保险的若干争议与解决——基于公平与效率视角

殷志芳

（宿迁学院法政学院，江苏 宿迁 223800）

城乡居民大病保险的若干争议与解决
——基于公平与效率视角

殷志芳

（宿迁学院法政学院，江苏 宿迁 223800）

城乡居民大病保险从2012年实施以来，在解决居民因病致贫、因病返贫的问题上取得一定成果。大病保险的制度定位、筹资方面及保障方面有一些争议。从公平与效率的视角梳理思路，提出大病保险应定位为特惠型制度，大病保险适合单独筹资，大病认定应综合考虑病种、费用等多方面因素，合规医疗费用要突破基本目录，提倡大病保险不设置封顶线等建议。

公平；效率；城乡居民；大病保险

2015年7月，国务院办公厅出台了《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》（以下简称《意见》），我国城乡居民大病保险正式确立。大病保险在实施过程中，对于居民看病难、看病贵的问题起到缓解作用，但具体操作方面还需要进一步倡导公平、提升效率，使制度发挥更大的保障作用。

一、公平与效率的内涵

公平与效率问题一直是学者们不断探索和争论的重大问题，不同学科的学者从不同的视角对这个问题进行不同的阐述和诠释。其中，市场经济学提出公平的三原则为机会公平、权利公平及分配公平。党的十八大报告提出建立以权利公平、机会公平、规则公平为主要内容的社会公平保障体系。

效率主要属于经济学的研究范畴，现在也逐渐延伸到社会政策、公共管理等方面。其中，帕累托效率是指在一个经济系统中，在不损害任何一个人或一个群体的利益的前提下，所能达到总体利益最佳的状态。对于城乡居民大病保险的发展与实践而言，如何使有限的基金发挥最大的效能，达到资源的最优配置。

二、城乡居民大病保险实施过程中存在的争议

城乡居民大病保险自2012年开始试点以来，由于对政策的解读不一致及各地的基金积累情况差异较大等原因，在各地推广实践过程中出现诸多争议。对于大病保险呈现出多种多样的操作方式，究竟哪些方式更加有利于大病保险制度的发展及完善。接下来将从公平和效率的角度出发，分析这些争议。

（一）制度定位——普惠型还是特惠型

《意见》指出大病保险是基本医疗保障制度的拓展和延伸，是对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项新的制度性安排。大病保险究竟是一项独立制度还是基本医疗保险的补充制度，成为学者们争议的热点。这其中“大病”及“高额”如何界定，成为制度实施的关键，也是导致其他争议的源头。倾向于公平的一方认为凡是参保者都应纳入到大病保险的保障范围内，尽可能的让更多的人享受到大病保险的益处。倾向于效率的一方则认为大病保险设立之初的目的是为了解决因病致贫、因病返贫的问题，因此大病保险应更加注重保障大病患者的切身利益，尽可能提高大病患者的报销比例，减轻其负担。

（二）筹资方面——单独筹资还是综合筹资

《意见》指出从城乡居民基本医保基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金。有结余的地区，利用结余筹集大病保险资金，结余不足或者没有结余的地区，则在年度筹集的基金中安排。如果大病保险制度是一项独立的制度安排，那么其制度运行所需资金需独立筹集，专项管理，专款专用。从公平的角度出发，大病保险利用基本医保基金来获得自身发展具有不稳定性。其一，这种筹资方式是挤占基本医保制度提升保障所有参保人能力的空间来满足部分参保者的特殊需求是不公平的。其二，根据人社部相关规定，将基本医保基金累计结余作为风险预警监测的关键指标，应保证不低于6至9个月的平均支付水平。《2015年度人力资源和社会保障事业发展统计公报》显示，城镇居民基本医疗保险基金累计结存1546亿元。但由中国保险学会主办，上海亿保健康管理有限公司承办的企业员工福利与健康管理研讨会上指出2017年医疗保险缺口达到401亿美元，到2020年时，该缺口将跃升至730亿美元。实际运行过程中，很多地区基本医保基金支付压力本身够大，用于大病保险的基金结余几乎没有难以保证大病保险制度的正常运行。如天津市已出现基金结余不足的情况[1]。基金筹集缺乏长期科学精算，每年的年度筹集数额经常调整，给参保者造成制度稳定性不高的心理感受，影响参保者参加基本医保以及主动续保的积极性。从效率的角度出发，社会保险基金管理的基本原则是坚持专款专用，这意味着每项独立运行的制度都应当有独立的基金，基金的筹集发放、投资运营都应有配套的管理体系。每项基金独立运行，能够清晰反映出基金的收支、保值增值情况，可以最大程度的保障基金的安全性与稳定性，对于制度的可持续发展具有重要作用[2]。

（三）保障方面

1.大病的界定方式——按病种还是按费用

2015年《意见》中指出研究细化大病的科学界定标准，具体由地方政府根据实际情况确定。从实施情况看，大病保险的界定方式主要分为两种，一种按照规定的病种来确定，如吉林省2017年起逐步将42种新农合大病保障病种纳入大病保险，广东省2017-2018年实行24种重大疾病保障政策，海南省将25种慢性病纳入大病保险保障范围。另一种按照医疗费用的花费数额来确定，通常按照一定的比例计算确定，如居民可支配收入或职工平均工资。河南省规定只要在一个保险年度内住院（含规定的门诊慢性病）累计发生的费用超过1.8万元，就可在经过基本医保报销的基础上，获得大病保险的“二次报销”；甘肃省规定只要参加城乡居民医保的患者个人支付的合规医疗费用超过5000元以后，都可以得到大病医保报销。

按照病种来确定是否属于大病，会导致一部分花费数额较大的罕见症患者或者疑难杂症患者被排除在大病保险的保障范围之外，这与大病保险解决参保者因病指贫、因病返贫问题的初衷相违背，有失公平。按照花费医疗费用的数额来确定大病保险的方式，一方面报销比例一般与花费的医疗费用数额成正比，这种方式对医疗费用花费较多的参保者保障力度更大。但另一方面也存在问题，当已花费的医疗费用临近报销比例划档线时，为了追求更高的报销比例，可能会存在过度医疗问题且造成医保基金的浪费。还有一方面不同参保者的经济条件不同，其医疗费用承担的能力也不同。对于经济条件较差的患者，如果发生的医疗费用属于较低的档次，则报销比例相应较低，就有可能造成因病致贫的情况，这样无法实现大病保险的初衷。

2.合规医疗费用如何界定——常规目录还是特殊目录

2012年《意见》规定“合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费用（可规定不予支付的事项），具体由地方政府确定”，2015年《意见》规定“合规医疗费用的具体范围由各省（区、市）和新疆生产建设兵团结合实际分别确定。”文件出台后，从各地的实施情况看，基本分为两种情况，大部分地区将合规医疗费用限定为城乡居民基本医疗保险的报销范围。少数地区为大病保险单独制定了特殊药品目录，如山东省出台《山东省人民政府办公厅关于贯彻国办发〔2015〕57号文件完善居民大病保险制度有关事项的通知》、《山东省人力资源和社会保障厅关于明确居民大病保险合规医疗费用范围的通知》等一系列文件，文件中对职工和居民大病保险的合规医疗费用做出规定，并强调将特药费用纳入补偿范围。对特药实行“三定”管理，即定责任医师、定医疗机构和定零售药店。

合规医疗费用的范围如何界定非常关键，如果同城乡居民基本医疗保险的报销范围一致，对大病患者的保障不具有针对性，难以实现大病保险实际支付比例不低于50%的目标，如果合规医疗费用的范围过大，则医疗费用会快速增长，且大病保险有限的基金难以维持平衡，对于大病保险目前尚未单独筹资的模式，一旦大病保险基金缺乏会导致提高城乡居民基本医疗保险的筹资水平，这可能会影响到一部分经济承受能力弱的参保者和新参保居民的积极性，最终会影响城乡居民基本医疗保险的稳定运行。从公平的角度讲，合规医疗费用范围应当尽可能的扩大，覆盖类别越广，大病患者能享受的报销水平越高，医疗费用负担越能减轻。从效率的角度讲，大病保险基金应该适当向大病患者倾斜，合规医疗费用覆盖范围应当考虑包括发病率高的大病常规用药及治疗服务。各项制度政策应从大病患者的实际需要出发，制定有针对性的政策，才能让大病保险基金发挥精准保障的作用，有效减轻大病患者的医疗负担。

3.大病保险的保障程度——是否设置封顶线

《意见》指出高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超过当地统计部门公布的上一年度城镇居民、农村居民年人均可支配收入作为主要测算依据。对于高额医疗费用如何界定且如何处理，在实施过程中出现两种处理方式，一种是设置封顶线，如山东省和山西省都对大病保险的补偿限额做出规定。另一种是不设置封顶线，这是大多数省份的做法。

对于有限的大病保险基金应当如何配置才能达到最佳效果，是大病保险制度运行的保证条件。封顶线的设置和起付线、合规医疗费用范围及报销比例的设置密切相关。如果不设置封顶线，大病患者的保障力度将得到进一步提升，能够最大力度的保障大病患者群体。大病保险基金更多的向大病患者倾斜，更加突出对大病患者的关注，能够有效的减轻大病患者的经济负担，如果不设置封顶线，大病保险基金的使用将面向所有参保者，对于大病患者的保障力度将小于前一种做法，但这种做法对于所有参保者更加公平，凡是参保者不论是否患大病，都享受同等待遇。对于超出封顶线数额的医疗费用，依然会给患者带来巨大的经济压力，因此要完善同其他医疗救助制度的衔接制度。

三、城乡居民大病保险中争议的解决对策

（一）大病保险应定位为特惠型制度

大病保险保障的对象是大病患者，定位为特惠型制度更能体现出对大病患者的保障。城乡居民基本医疗保险的发展应当尽可能扩大覆盖面追求全覆盖，逐步提高保障程度。大病保险建立的目的是有效减轻大病患者看病就医负担，有效解决因病致贫、因病返贫问题。二者建立目的不同，大病保险不仅仅是基本医疗保险的补充，而应是一项独立的制度。大病保险的制度定位对其筹资方式、报销比例等都产生重要影响[3]。

（二）大病保险适合单独筹资，开拓多渠道资金来源

大病保险目前没有独立的筹资渠道，资金的筹集主要有两个渠道，一是城乡居民基本医保基金的结余，二是提高现有基本医保制度的筹资水平。如果基金有结余就不可以提高筹资水平。从长远看，这两种筹资方式都具有局限性。大病保险独立筹资，不影响基本医保制度的运行，并且基金的安全性和运营效率得到提升。此外，大病保险要建立多元化的基金筹措机制。其一，政府要加大补贴力度，承担更多的筹集资金责任；其二，参保者个人也要按照稳定的标准缴纳保费；其三，大病保险基金要建立专户，单独核算，专款专用，要有安全的投资运营方式，实现保值增值；其四，接受社会各界各种形式的社会捐助。

（三）大病保险认定方式综合考虑费用和病种等要素

目前，对大病保险的界定缺乏统一的认知，按照病种划分大病，缺乏客观的衡量标准，而且概念模糊。同样的大病患者由于患的病种不同，享受的待遇却有可能存在巨大差距这种方式会影响制度的公平性。按照费用划分大病，大病的保障范围不会因病种的变化而经常调整，提高制度的稳定性和公平性。许多学者推荐大病保险的标准参照世界卫生组织提出的“灾难性支出”的定义，即一个家庭一年的卫生支出超过其家庭收入的40%以上。由于患者经济条件差异较大，对大病患者的高额医疗费用进行二次补偿，富裕家庭的患者不一定形成灾难性支出，贫困家庭的患者即使费用较低也已经形成灾难性支出。按费用划分大病保险并不能完全解决参保者的医疗费用灾难。因此，大病保险认定要综合考虑医疗费用、病种、家庭经济条件等因素，可以费用认定为主，病种及家庭经济条件为辅。这样操作一方面保证制度运行的稳定性，同时又具有灵活性，可以根据病种发展动态调整，另一方面考虑患者自身经济能力因素，使大病保险基金更加集中使用在真正有需要的人身上，可以更好的提高制度的运行效率[4]。

（四）合规医疗费用应突破常规目录

合规医疗费用目前多数地区按照城乡居民基本医疗保险常规目录执行，就是通常所说的“三大目录”，包括基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施标准。这三大目录主要是达到基本保障的效果，而大病保险保障的是大病患者，这样常规目录就难以满足患者的需求，因此大病保险的合规医疗费用界定需要突破常规目录[5]。可以从以下几个方面改进：其一，以常规目录为基础，制定特殊目录。根据大病的类型、城乡居民医疗服务的需求以及医疗费用的变化趋势等因素，结合各地实际情况，建立大病保险医疗费用报销的特殊目录。其二，随着经济科技等方面的发展，建立医疗费用报销目录的动态调整机制，定期公开调整目录内容，并引进专业的医疗、医药机构对目录开展定期评估。其三，深化与商业保险机构的合作，借鉴商业保险机构医疗费用报销范围及操作流程，对大病保险医疗费用保险目录进行补充。

（五）提倡大病保险不设置封顶线

许多学者经过模拟测算研究得出是否设置封顶线对大病保险基金支付的影响很小。通常情况下，患重特大疾病的参保者数量极少，即使不设置封顶线，这部分群体的医疗费用总额占所需支付的基金总额的比例几乎可以忽略不计。从效率的角度考虑，不设置封顶线能够更大程度的保障大病患者，减轻其医疗负担，使大病保险基金发挥重要作用。为了预防支付危机，维持制度的可持续性，需要做到几点：其一，利用城乡居民基本医疗保险覆盖面广的优势，进一步扩大覆盖范围，特别注重贫困家庭及有大病病史家庭将其纳入保障范围。明确筹资来源及金额，建立稳定的大病保险基金。其二，提高大病保险统筹层次，既可以实现基金在更大范围实现互助共济，又可以方便大病患者办理医疗费用报销手续。其三，加强医疗卫生系统的科研工作，从源头预防部分大病的产生，并控制减少部分大病的传播。

四、结束语

综上所述，如能从政策制度层面和社会统筹集资层面更好的设计和实施大病保险问题，将大大减轻人们大病返贫的经济负担，降低人们“不敢病，病不起”的心理压力，也会减轻社会压力和负担。但如何更好的落实，使政策真正惠之于民，需要各方面力量的长期努力。

[1]黄洁,姚瑶. 大病保险对医疗负担的影响——一个文献综述[J]. 中国劳动,2016,(24):78-81.

[2]曹阳,李海晶,高心韵. 基于重大疾病总费用的大病保险补偿模式分析[J]. 中国卫生事业管理,2015,(8):592-596.

[3]娄宇. 大病保险制度的法律定位存疑与改革思考[J]. 中国医疗保险,2015,(8):11-13.

[4]王琬. 大病保险筹资机制与保障政策探讨——基于全国25省《大病保险实施方案》的比较[J]. 华中师范大学学报(人文社会科学版),2014,(3):16-22.

[5]朱铭来,宋占军,王歆. 大病保险补偿模式的思考——基于天津市城乡居民住院数据的实证分析[J]. 保险研究,2013,(1):97-105.

Several Disputes and Solutions of Serious Illness Insurance——Based on the view of equity and efficiency

YIN Zhi-fang
(School of Law and Politics, Suqian College, Suqian Jiangsu223800)

Since the implementation of urban and rural residents illness insurance from 2012, some achievements have been made in solving the poverty of residents caused by illness issues. But there are some disputes over the specific operation process. The author sorts out ideas from the perspective of equity and efficiency, and recommends that serious illness should be positioned as a preferential system, suitable for separate funding; that in serious illness identification, illness type, cost and other factors should be considered;that compliance medical costs should break the base directory; and that catastrophic illness should not set the top line.

equity; efficiency; urban and rural residents ; serious illness insurance

F842.6

A

1761-9654(2017)04-0101-05

10.13829/j.cnki.issn.1671-9654.2017.04.025

2017-09-04

殷志芳（1986- ），女，山西阳泉人，讲师，管理学硕士，研究方向为社会保险理论与实务。

本文为2015年江苏省教育厅高等学校哲学社会科学研究项目“大病保险的制度评价与实施效果研究”（编号：2015SJD808）阶段性研究成果。

［编校：杨英伟］