医联体规制与集团化重构的实践与探索

编辑整理/本刊记者 李芳晨

医联体规制与集团化重构的实践与探索

编辑整理/本刊记者 李芳晨

医联体没有固定的模式，是一个较长的实践和提高过程，须各地根据实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作。

李玉民

赵作伟

阳天华

分级诊疗制度，是合理配置医疗资源，促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，是深化医药卫生体制改革，建立中国特色基本医疗卫生制度的重要内容，对于促进医药卫生事业长远健康发展，提高人民健康水平，保障和改善民生具有重要意义。

李玉民：四级联动推动医疗联合体发展

目前我国医疗现状存在大医院门庭若市、基层医院门可罗雀的问题。兰州大学第二医院院长李玉民表示，大型公立医院的优质资源、优秀人才、优势学科、先进设备、优质的质量与服务、先进的管理体系、社会品牌与信任度，使大医院的医生始终处于战时状态。而基层医院由于在人才培养、学科建设、社会认可度等方面都需要改善提高，其医生大多处于无病可看的状态。

2015年9月中旬，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》，提出2017年分级诊疗政策逐步完善，到2020年基本建立符合国情的分级诊疗制度。未来三级医院的普通门诊将逐步减少，甚至最终取消一般门诊服务。同时提出以高血压、糖尿病、肿瘤、心脑血管疾病等慢性病为突破口，开展分级诊疗试点工作。

落实看似雷霆万钧，而事实上分级诊疗落地工作困难重重。患者根深蒂固的传统就医模式，公立医院财政补偿机制的不够完善，基层服务能力不强，分级诊疗机制尚未完成等因素，制约着分级诊疗工作的进展。

如何推进分级诊疗工作？李玉民给出了两个建议：“首先是优化资源配置、明确定位；其次是完善机制，下沉优质医疗资源，增强基层服务能力，提高群众顺应性。”

李玉民对此表示，大型综合型公立医院的医疗应以解决疑难危重急症为导向，教学应以建立在校教育、继续教育、毕业后教育相衔接的终身教育体系为要务，科研应以健全基础与应用基础研究、临床研究与应用转化、产业化与市场化结合的研究体系为目标，公益性应以担当社会责任、下沉优质医疗资源为宗旨。县级公立医院主要为县域内人员提供医疗服务。基层医疗机构应扎实开展预防、保健、医疗、康复、健康教育及计划生育技术指导六位一体的服务。

在下沉优质医疗资源的过程中，大型公立医院应探索区域协同发展、集团化发展、医联体建设的利益分享机制，调动各方积极性；加强上级医院对基层医疗机构的扶持力度，建立切实可行的大型公立医院对口支基补偿机制；加大对下乡人员监督、考核、评估力度，使帮扶实现常态化、长效化。

与此同时，基层医院要增强自身的医疗服务能力，把更多的人财物投向基层，重视硬件建设的同时更要重视软件建设；建立区域协同新机制，明确“基层首诊”的相关规定，激发基层医疗卫生机构的辐射能力，探索建立逐级转诊制度，形成局部的等级医疗。

“破除群众无序医疗的习惯也是我们面临的主要问题之一。”李玉民坦言。完善新农合、医保患者的报销机制，降低基层医疗卫生机构的报销准入门槛，提高基层医院报销比例，用经济杠杆引导落实分级诊疗制度；积极建立家庭医生制，借鉴国外先进经验，由医生主导患者转诊，逐渐改变群众的就医习惯。

郑宁

任国胜

赵作伟：建立共识是新型医联体的基础

对医联体模式的探索，主要包含政府主导与社会资本主导两个层面。医疗联盟的建设，是以提高基层服务能力为主线。“而政府主导的医联体建设存在诸多方面的问题，其中很重要的一点就是医院的积极性不高，大型医院与基层医院存在拉郎配的现状。”大连医科大学附属第二医院院长赵作伟说。

另一方面，社会资本主导型医疗联盟主要为了抢占医疗资源，包括资本的独立性。这种医疗联盟的建设在组建形式上存在各种问题。比如技术联合型过于松散、流于形式、缺乏发展动力；委托管理型容易造成内涵缺失，包括独立平等协商机制的建立；产权结合型利益方增多，涉及到体制改革，是个较为复杂的组建形式。

现阶段新型医联体建设有几个方面的特点，首先是坚持区域作用，坚持区域内部的医联体。二要加强协同，内部打造一个区域医疗联盟的架构，在区域协同的情况下，实现分级诊疗，最后达到互惠共赢的效果。

“在大连二院医疗联盟的整个探索过程中，我们发现了很多问题。”赵作伟说，主动性不强是目前存在的主要问题，多是政府指定性任务，不完全出于上级医院整合区域医疗资源主观的意愿。第二则是体系性不强，联合均为相对独立，个别案例未能从区域宏观层面上进行整体的系统的规划。第三是各个机构之间仅凭一纸协议，未在内部形成规范制度和科学的协调机制。第四就是全面性不强，帮扶和支援工作局限于医疗、卫生管理、科研教学、人才培养几方面。第五是先进性不强，前期的技术帮扶，主要是依靠专家现场指导，没有充分利用信息化手段使技术帮扶长期化。

区域医疗联盟一直以协同为主线，推动区域内不同层级的医疗机构互动和联动。为更有效地管理协同联盟，在成员医院间建立了区域医疗联盟的理事会，包括各级层级的管理培训。其次是资源的协同，包括人力资源、社会资源和学术资源。业务协同主要是指医疗业务，包括急慢分治、双向转诊，检查结果的互认、专科共建和技术指导。

“在这些基础之上，我们提出了医疗联盟的文化协同，即建立统一的理念认同，形成一个在联盟内部大家都能共享的一种文化。先统一认识，然后再确定医疗联盟内不同层级医疗联盟的合作关系，这种做法促进了医疗资源合理下沉，引导患者的分级诊疗和合理的就医，这种秩序的形成，实践证明是很有效的。”赵作伟介绍道。

在医养结合方面，联盟成立健康服务产业促进会，以学术引领产业的发展。专家和医生定期到社区出诊，也和基层卫生计生委对接，推进家庭医生签约工作。

区域医疗联盟实现了不同层级的医疗机构利益的共享与发展的共享，在医院绩效考核内，把医疗联盟这项工作列入科室绩效考核的整体方案中，此举调动了医务人员的积极性。

阳天华：医联体信息化的实践与探索

在保护漓江、发展临桂的战略下，桂林医学院第二附属医院（以下简称“二附医”）依靠信息化医联体建设，初步实现了区域内医疗机构数据互联互通、诊疗信息共享，构建了区域检验、区域影像、区域心电、区域药品流转、区域消毒供应、区域转诊系统，全面提高了全区基层医疗卫生服务能力，提升了医疗服务管理水平。

首先是药品供应链管理系统。临桂区卫计局通过区域药品供应链管理系统，对区域内医疗机构的药品采购情况、厂商配送服务情况进行总体监督和管理。药品可以由二附院流转到乡镇卫生院。基层医院在原有常见病、慢性病等基础药品上，可共享二附院药房药品，避免患者因缺药跑到上级医院，解决了上级医院下转到基层卫生院患者无药可用的问题。

其次是消毒供应配送。解决基层卫生院普遍无消毒供应室问题，通过共享上级医院消毒供应中心，提高医疗用品消毒与灭菌的质量。信息系统通过条码识别技术，对各类器械包的回收、清洗、消毒、检查打包，以及器械包的灭菌、储存、无菌发放等业务，进行严格可靠的流程控制，实现消毒供应流程的信息化、可追溯化。

第三是区域影像诊断。患者在区域内任意一家基层医疗机构进行检查，数据实时传送到医联体数据中心，上级医院诊断医生对影像进行诊断、阅片，完成报告的书写。基层医疗机构进行报告打印，胶片打印，患者不需要到二附院进行影像检查，减少患者就医奔波，也提高了诊断水平。

第四是区域心电诊断。乡镇卫生院进行心电图检查，数据上传至医联体数据中心，若遇到有疑问的心电图报告向二附院进行会诊申请，二附院通过系统形成会诊报告，乡镇卫生院核对结果并发放给患者。

第五，通过区域临床检验系统，区域内检验标本统一条码化，形成一个覆盖全区的检验业务平台，实现全区范围内检验结果共享，并且可进行统一的数据统计分析、质量控制管理、检验知识库支持。

双向转诊也是分级诊疗体系构建中不可或缺的重要部分。患者转诊流程包括申请、审核、通知、接收、转回等几个部分。精确管理病床信息，避免患者山高路远多次往返。

通过有效的数据共享与分析，区域卫生行政部门通过信息系统可对辖区卫生院的人、财、物进行实时监管，可对辖区内的卫生信息进行综合统计分析。例如，基本药物制度实施情况、门诊住院情况、药品使用情况、医生工作量、患者年龄结构、疾病分布情况、慢性病管理情况等，实现通过实时数据准确指导工作。

阳天华最后表示，医联体没有固定的模式，是一个较长的实践和提高过程，须各地根据实际情况，积极探索，采取不同的方式、方法，因地制宜地开展工作。只要政府重视，部门积极参与，统筹协调，正确引导，就能稳步推进，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的目标。

郑宁：必须打破制约医联体的四个瓶颈

医保地域统筹水平、报销限制、地方利益、人力资源、技术能力、专业教育训练、上下级医院利益冲突等都是甘肃省人民医院面临的问题。

医改六年来，分级诊疗格局没有形成，现在看到的数据基本上都是，三级医院普通的门急诊人次不断上升，医保资金被三级医院虹吸。这种结果符合我国医疗卫生资源80%集中在城市、呈“倒三角”的现状；医疗卫生服务的需求大部分在基层，呈“正三角”的特殊结构，也符合基层缺医少药，老百姓普遍希望到大医院就医的实际情况。

为了破解这种无序就医，推动分级诊疗格局形成，区域医疗联合体应运而生。那么,如何在保障医疗服务水平和平衡医疗机构的利益关系上，适应西北经济欠发达的具体实际来探索“医联体”模式？这是个难题。

甘肃省人民医院在省政府的大力支持下，于2007年成立了甘肃省远程医疗会诊中心，这个中心的网络医疗平台是国内最大的，覆盖了甘肃全省市、县、乡的绝大部分医疗机构及部分企业医院。会宁县是红军三大主力会师的地方，相当贫困，也有285家村卫生室入网安装了远程会诊系统并接受了操作培训，形成了省、市、县、乡、村自下而上逐级会诊的远程会诊工作格局。

医联体建立的核心是实现资源共享，推动分级诊疗格局形成，实现合作共赢，有效解决基层群众看病难、看病贵的问题。甘肃省人民医院发挥龙头医院的带动作用，以技术或服务为纽带，整合卫生资源，积极探索大医院与基层医疗卫生机构组建多种形式的医疗联合体，使医疗资源发挥最大作用，提高利用率。同时，通过远程医疗服务平台，建设省、市、县、乡、村五级区域医疗协同体系，推动分级诊疗，老百姓在看病当中得了实惠。

围绕国家卫生计生委“保基本、强基层、建机制”的工作要求，甘肃省人民医院始终坚持以人为本、因病施治、分级诊疗的原则，充分发挥县、乡两级医疗机构服务职能，强化基层医院基本医疗功能。医院加强远程医疗服务，使有限的医疗资源得到利用最大化、最优化。建立了面向全省的全天候网络服务的长效机制，在会诊病例中，常见病、多发病逐渐减少，疑难危重病的比例逐渐上升,基层医务人员的诊疗水平得到了显著提升。

通过三级医院、二级医院和社区卫生服务机构之间采取重组、托管等形式实施医疗服务合作，推动建立分工合理、密切协作的医疗服务联合体。通过集团化，可以把基层医院物质资源与大型综合医院的技术、管理、品牌等无形资源结合，顺利实现优势医疗资源的下沉。基层医院则通过联合，引进技术、人才和品牌资源，进而实现不同医院间、患者及政府的多赢。

注：2015年，托管医院所在5区县来院本部住院患者8895人次，较2014年增长24.6%。

任国胜：集团体系下的县域医联体要责任到位

2016年，中共中央办公厅、国务院办公厅转发《国务院深化医药卫生体制改革领导小组关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》，其中提到，组建医疗联合体、推进基层卫生技术人员县管乡用、乡管村用，建立人才柔性流动机制，轮流到基层服务。加大对口帮扶力度，精准帮扶基层医疗卫生机构专科建设和人才培养，推进城乡医疗资源均衡配置等内容。

但是，现阶段县区级基层医院在设施条件、人才队伍、服务能力和技术水平等方面与实现文件的相关要求还存在较大差距。其中尤以人才队伍建设滞后，基层仍然处于“引不来、留不住、养不起”的状态，高水平医务人员及有专业特色的人才不足、骨干队伍不稳，这些老问题继续严重制约着县区级医院的发展。

“培养和留下一支队伍，是帮扶的核心，也是可持续发展的根本。”任国胜说：“我们重庆医科大学附属第一医院把帮扶县区级医院作为自己的责任和使命，坚持大型公立医院的公益性，全面提升县区级医院技术、管理和服务水平。”

第一，明确帮扶的目标目的，帮助县区级医院实现等级医院创建，全面提高其整体服务能力和管理水平。第二，明确帮扶的考核指标。第三，进行“三开放”“三培训”“三团队”“一对一”的人才培训，坚持“请上来，走下去”的原则，对县区级医院管理及业务人员，进行全方位、免费、随时培训。第四，对不可能一次到上级医院学习进修太长时间的县区级医院技术骨干，制定随时、短期、多次的培训计划，让他们根据自身的工作特点安排来院学习的时间。第五，培训挂职副院长。由医生、行管人员转变为托管医院合格的副院长，融入任职医院，做好桥梁和纽带，帮助任职医院全面提升医教研管理，提高技术能力。

在集团体系下的帮扶，提高了基层医院整体管理水平、临床诊疗水平、综合服务能力、学科建设、人才队伍建设，进一步促进了分级诊疗的实现。