质量与安全：医院发展的永恒主题

编辑整理/本刊记者 李芳晨

质量与安全：医院发展的永恒主题

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质量与安全是医院最基本的底线，没有质量和安全，医疗行为无从谈起。提高医疗质量、保证医疗安全，已成为医界共同追寻的目标。如何提供安全、有效、方便的医疗服务是每位医院管理者所面临的问题。

韩光曙

瞿介明

侯建全

质量与安全是医院最基本的底线，没有质量和安全，医疗行为无从谈起。提高医疗质量、保证医疗安全，已成为医界共同追寻的目标。如何提供安全、有效、方便的医疗服务是每位医院管理者所面临的问题。

韩光曙：重要的是建立医疗安全文化

南京大学医学院附属鼓楼医院院长韩光曙说，如果没有医疗安全，医疗质量就无从谈起。在医院的文化建设中，安全文化是医院文化建设中最核心的内容。他强调：“对于医疗这个高风险行业而言，建立良好的患者安全文化至关重要。”

2004年鼓楼医院提出医院文化的概念，将安全作为医院各项工作的逻辑起点，并提出“与行为规范相伴，和文明高雅同行”的口号。

韩光曙坦言，对于医疗过程中出现的错误，很多人认为是个人对自身行为缺乏足够的警惕，在没有确认所作所为是否正确之前就匆忙行事。而经过严格的培训和有效的管理，就不可能出现失误，为达到这一目的采用的办法通常情况就是教育和惩罚。但事实上，惩罚个人并不能降低医疗事故的发生率。他表示，培养责任感是医学教育的目的之一，同时也强化了绝对无过错概念。年轻医生的教师大部分是某一领域的专家、权威，权威多半被认为不会犯错误。要求不犯错误的压力可以产生不诚实，掩盖而不是承认失误。承认失误就意味着责难和更多的监督。更糟的是领导、同事、患者会认为他不称职。

“正确的方法是我们首先应该明确‘意外’为何会发生；其次考虑和改进我们医院系统中的缺陷，而非惩罚个人，并建立相应的安全文化。我们需要认识到，任何人都可能会犯错误。作为医院管理者，要为大家创造一个犯了错误可以主动报告的环境。医院管理者应该将更多的注意力放在未遂事件上，然后分析原因，改进医院的安全管理系统。”

“在医院安全文化建设上，鼓楼医院有一些新的进展。”韩光曙说，建立新的管理系统，保持良好的安全文化，是保证个人和医院安全的最重要因素。首先鼓楼医院对本院的安全文化水平做出评估，同时建设公正公平的安全文化制度。改变旧有习惯，规定规范新的安全行为。主动、及时报告潜在缺陷；主动报告“未遂事件”；公开讨论不良事件，“根因分析”；关注系统，建立非惩罚文化。

态度决定行为，员工对待安全的态度、共同信仰、价值取向和行动目标至关重要，这也是患者安全文化的精髓所在。韩光曙表示，希望通过建设良好的安全文化，促进医疗安全，改进医疗的医疗质量。

乔杰

吴世政

孙树梅

瞿介明：创新驱动的基础是培养创新的人才

“医院要发展好、建设好，首先要把控好临床安全、医疗质量的底线，而守住底线人才培养是关键的一环。”上海交通大学附属瑞金医院院长瞿介明这样认为。

瞿介明表示，即将进入的“十三五”时期，是全面深化改革、加快转变经济发展方式的攻坚时期，也是瑞金医院实现创新驱动发展、打造综合实力不断提升国家级区域医疗中心的关键时期。

“瑞金医院以基本医疗为重点，以人才培养与队伍建设为核心、以优势学科为砥柱、以医学转化和创新科研为动力、以提升管理为抓手、以先进文化为支撑，努力打造公益目标明确、医疗特色显著、教学科研并举、综合实力不断提升的国家级区域医疗中心。”瞿介明坦言上述这些要求就是他们今后的奋斗目标。

在构建人才培养梯队的过程中，在上海市政府和卫生局的支持下，瑞金医院先试先行“住院医师规范化培训基地”行业人招录培训点。首批招录51名住院医师与卫生局人才交流中心签订劳动暨培训合同，并提出“单位人-社会人-行业人”的概念，努力培养人才并向社会输送人才。另一方面，切实推进住院医师规培项目，打造瑞金品牌。

在人才建设中，瑞金医院充分发挥老专家、老教授等前辈的楷模作用。充分调动中青年同志们的主观能动性，发挥他们的积极性和创造性。做好青年人的培养，做好顶层设计，此举已经取得了明显的成效。

瞿介明多次强调：“人才是创新的根基，创新驱动实质上是人才驱动，拥有一流的人才，才能拥有科技创新的优势和主导权。”

侯建全：以标准化日间手术推动管理上台阶

面对当下的医改，医院如何利用现有的病床，在做好质量安全的前提下实现两个效益，苏州大学附属第一医院（以下简称“苏大附一院”）院长侯建全不可避免地就会谈到日间手术。

谈及日间手术问题，侯建全表示，日间手术之所以要引起医院管理者高度重视，是因为这是在现有床位的基础上，抓好医疗数量与质量，搞好两个效益的事关重要的一项工作。如何利用现有的资源，医治更多患者，这是医院院长需要始终考虑的问题。

对患者来讲，日间手术可以降低费用，缩短手术的时间，减少交叉感染，缓解对疾病的恐惧心理，所以对患者是有益的。对医院来讲，日间手术可以加快周转，缩短平均住院日，降低医院的感染几率，提高医生的临床治疗水平。对政府来讲，日间手术对于缓解因床位紧张而导致的就医难有明显的效果。

从2015年起，苏大附一院新院启用，同时全院开放日间病房。日间病房建立单独的编制，有专门的医护人员，同时对于专科患者实行专科医生的轮转制，可接受内外科患者。

目前苏大附一院对日间手术建立了基础质量安全保障体系。包括实行授权管理制，技术分类、手术分级与高风险技术都进行授权；明确手术、医生、患者三方准入标准；对患者实行入院前、出复苏室、出院三个环节进行评估；做到离院后随访。除此之外在患者住院中与出院后都做好应急预案，做好实时动态管理。

“日间手术必须严控医患双方准入标准，保证医疗安全。”侯建全强调。苏大附一院对日间手术医护人员有明确的要求。参与日间手术团队中的医生、麻醉医生、护士均要求中级或中级以上技术职称，严格执行对患者的筛选标准，充分做好术前的检查和评估工作，制定严格的出院评估制度及严密的随访计划，建立完整的的应急预案，为每个病种制定单独的临床路径，严格保证医疗安全。经过多年的努力，苏大一附院已经建立起了一系列相对标准的流程和规章制度，有稳定的日间医疗团队。按照流程，每位患者只要来医院两次就能完成手术，大大提高了效率。

日间手术是通过项目管理持续改进服务质量的模式创新，涉及众多科室与人员，自然而然存在着诸多问题，如部分医务人员对日间手术未完全接受，患者担忧手术安全性等等。医院通过制定相应病种路径加强管理等措施，改进和优化日间手术流程，逐步提高运行效率与安全性，最终实现改善患者就医体验，提高医院的医疗效率和工作效率的目标。

乔杰：管理环环相扣才能担起医疗安全的重担

“医疗质量是我们的生命线。”北京大学第三医院院长乔杰坦言。在三级甲等医院中疑难患者比较多、平均住院日最短的医院，医疗质量和医疗安全是北京大学第三医院关注的重点中的重点。如何做好医疗临床的质量控制？乔杰表示，一定要以脚踏实地为前提，一方面凭内部的合力保质量，同时顺应时势，向外部政策借东风。

为保障医疗安全，医院从构建保障体系、过程质控与结果质控三方面加强管理与跟进。他们首先建立起院级医疗三级质控体系，并通过诊疗规范管理、医疗环节监控、工作量与效率管理等方面对医疗质量管理整体构架进行持续改进，同时优化医疗质控考核指标。

乔杰介绍道，在诊疗过程中的质控主要包含五个方面。第一是病案全过程质控管理，基于电子病历系统提高病案质控能力，强化住院电子病历，强化住院病案质控，提升病案水平，实施运行病历、终末病历的个人、科室、医务处分级质控及监管。增加质控项目，强化非计划再入院、非计划再手术、非计划临时加配血及死亡患者病历院级人工质控率100%；深入挖掘病案信息内涵，为医院管理提供依据。

第二是推广临床路径、DRGs系统进行质量控制。通过建立临床路径信息化监管系统进行环节监控，实现CP全流程的闭环管理，保证了诊断、质量规范和统一；确保了各节点任务的执行；加强了对变异的管理。通过诊断字典库、手术名称字典库、变异字典库等规范临床操作，规范了各项检查、药物治疗、输血等工作。临床路径系统优化方便操作，得到医生认可；按路径执行，加强环节质控，严格按节点执行完成诊疗工作，每一步尽在质控中。

第三是构建医院合理用药组织结构。通过医院内用药数据的动态监测、处方/医嘱审核等渠道发现医院内存在的不合理用药情况，进行其重要性评估。对于普遍存在且重要的问题，通过建立院内的推荐意见进行规范和统一。

第四，成立质量控制和改进中心、多学科合作中心，统筹质控体系，完善制度手册，整合平台项目实现资源调配，完成督导检查，落实质控工作。

最后通过建立手术部，保障手术安全。手术部主要负责加强手术相关质量管理工作，对手术医疗质量与安全进行指导、提出建议及督导落实，实行“例行检查制”，及时发现问题并加以改进，加强对麻醉科、手术室与其他临床科室、尤其是手术科室工作的协调和指导，制定手术相关管理制度、规范及流程，参与新手术的论证、授权、协调与实施，组织开展多科手术协作，为医院未来发展提供政策支持和建议。

在结果质控管理方面，通过搭建院级质量监控沟通平台、建立医疗绩效激励机制、发挥行政医师作用并加强医疗监管，通过完善医院感染安全管理体系，努力构建和谐医患关系。

通过总结多年的管理经验，乔杰说，我们要向管理要质量，向管理要效率，向管理要发展。而在所有的管理当中，医疗质量的管理是重中之重。

吴世政：提升供给能力 推动医院的发展

青海省人民医院院长吴世政指出，医疗供给侧改革的关键在于医疗质量的良性发展，从提高供给质量出发，用改革的办法推进结构调整，矫正要素配置扭曲，扩大有效供给，提高供给结构对需求变化的适应性和灵活性，提高全要素生产率，促进卫生与健康事业持续发展。

吴世政表示，首先通过建立科学标准提升管理的尺度；加强质量监管提升监督的精度；强化内涵建设提升质量的效度；强化医疗质量，保障患者安全，有效地提升“三度”。

其次构建预警机制，完善医疗安全供给环境。建立健全投诉管理制度，以医疗风险三级预警制度和四级防控机制为依托；以改善服务态度为宗旨；以强化医患沟通为手段；以提倡人文关怀为目标，将医疗纠纷化解在“萌芽”状态，将缺陷讨论常态化，院内听证制度化，集中培训重点化，以案说法，从纠纷中吸取教训，不断提高全院职工的法制意识和自我保护意识。

通过核心制度的建设，完善精益管理供给环境，学习借鉴国外先进管理经验：PDCA、QCC、Balanced Scorecard及OPM和CQI等，对医院进行管理,使医院整体工作得到全面提升，实施科学化、精益化、制度化、规范化管理，完善管理制度，转变管理理念，实行良性循环管理。实行责任护士包干制，建立流动护士站，贴近患者，贴近临床；改革排班方式，再造工作流程；简化护理病历书写，创新规范表格式标准化病历；应用现代质量管理方法，持续改进质量。

吴世政说，在补偿机制方面，政府要确保财政对于医院的投入到位；基本建设的投入，大型仪器设备的投入以及政策性亏损的补贴；学科建设、人才培养经费。人事薪酬制度上，完善人事薪酬制度改革，创新编制管理方式；合理确定医务人员薪酬水平；强化医务人员绩效考核。健全医疗服务体系，健全公立医院的功能和职责，优化布局和结构；建立医院与社区机构的分工协作机制；建立城市医院对口支援工作制度。取消以药补医、完善医务人员的待遇；提高医疗技术服务价格标准，对特需医疗服务项目实行由医院自主定价，上级备案，改革医保支付途径，确保病人就医需要。

“供给侧结构性改革的努力方向是公益回归。我们要打好质量安全的攻坚战和持久战。”吴世政表示，“供给侧结构性改革的基本路径需以需求为导向，从供给侧发力，构筑质量安全转型发展新优势。”首先，努力建好医联体医疗质量控制中心，做好分级诊疗，根据影响青藏高原各族人民的人口分布、健康需求，以及常见病、多发病、慢性病、地方病，合理配置资源；瞄准严重威胁高原各族群众的重大疾病，做好疾病分类和定性，在基础设施、大型设备、学科建设和领军人才上给予重点专项资源配置和政策倾斜，应建立1～2家综合性或专科性区域性医疗中心，确保疑难病不出省，为保障患者疾病诊治兜底；建立医联体内影像诊断中心、医学检验中心、病理诊断中心、远程心电诊断中心，确保医疗质量标准化、同质化。

其次完善薪酬制度改革，创新人事管理机制。合理核定公立医院人员编制，创新公立医院机构编制的管理方式，实行编制备案制，建立动态调整机制；在岗位设置、收入分配、职称评定、管理使用等方面，对编制内外人员待遇统筹考虑，按规定推进养老保险制度改革；实行聘用制度和岗位管理制度，人员由身份管理向岗位管理转变，定编定岗不固定人员，形成能进能出、能上能下的灵活用人机制；落实公立医院的用人自主权，对医院紧缺、高层次人才，由医院采取考察的方式予以招聘；根据事业单位编制创新改革的方向，逐步取消公立医院编制管理和行政级别。

孙树梅：用好大数据 管理更高效服务更精准

大数据具有数据量大、类型繁多、价值密度低、速度快、时效强的特点。而医疗大数据主要指的是将各个层次的医疗信息和数据，利用互联网以及大数据技术进行挖掘和分析，为医疗服务的提升提供有价值的依据，使医疗行业运行及管理更高效，服务更精准。

南方医科大学第一附属医院感染管理科主任孙树梅介绍，医疗质量和安全的控制，在传统的医疗质量控制中已经积累了非常丰富的经验，通过结构质量、环节质量和终末质量来完善整个医疗质量的控制体系，现在各个医院中以电子病例为核心的质量控制系统，包括了合理用药控制系统、病例质量的实时监控系统、危急值报告系统、感染控制系统等等，已经覆盖了医院医疗行为的各个方面，能够确保医疗安全和医疗质量。

除此之外，基于大数据的医院管理也用于医院感染实时监测与干预体系。目前院感管理各种资料信息需手工输入，效率低下，工作人员很难快速分析预测医院感染的发生、暴发及发展趋势，以及抗生素耐药等医院感染控制的综合状况。而通过大数据进行基础数据采集功能，可以实现多系统数据的对接、系统间的共享与调用、异常数据的自动判别。数据智能分析功能通过模型为智能预警提供解决方案；数据挖掘功能可以从海量数据中挖掘有效数据，并在有效数据间建立逻辑关系生成报表，此外大数据还具有干预反馈功能，协助完成持续质量改进。

通过自动采集病例数据，自动统计分析、数据清洗，自动预警提示与干预措施，提供干预与共同控制，最终达到提到医疗质量，保证医疗安全的目的。