多学科协作：打通“分”与“合”的通道

编辑整理/本刊记者 吴佳男

多学科协作：打通“分”与“合”的通道

编辑整理/本刊记者 吴佳男

医院规模越来越大，专科越分越细，患者要求越来越高，多学科协作诊疗显得愈发重要。近年来，众多医院就此做了诸多探索，但未有成熟、“固化”的成功模式引发行业效仿。在年会的“梦想改变医疗：多学科协作”论坛上，多家医院带来自己的学科协作经验，或可给其他医院以启示。

伍冀湘：“分”为纵深发展“合”为相邻整合

自1995年摸索开展腹腔镜技术开始，20年过去，首都医科大学附属北京同仁医院原院长伍冀湘在整合医学和微创外科这两方面做了些研究。前些年，他曾对微创外科往何处去尚有疑惑，但后来听了樊代明院士以《整合医学》为主题的报告后，得到很大启发。

樊院士曾“卖关子”——就整合医学概念而言，是“心中有了”，但“纸上难明”。读了相关书籍后伍冀湘明白了什么叫整合医学。整合医学就是指相邻，乃至相距甚远的学科之间的相互交叉，相互渗透，相互融合。从而打破原有学科之间的界限，形成许多边缘性的综合性学科。

伍冀湘认为，“分“与“合”均是医学发展的需要。医院越大，分科越细，一级学科、二级学科、三级学科，再到若干个亚专科，越分越细。分是为什么？是为了向纵深发展和深入医学研究与实践。“分”到了一定时候，一定会出现许多个以疾病为主的诊疗中心的建立，这又是“合”。该分的时候就分，该合的时候就合，这是医学发展的自然规律。

伍冀湘

陈尔真

孔晴宇

受樊院士影响，伍冀湘提出了“整合微创外科”概念。这个整合，包括概念的整合、技术的整合、学科的整合、培训的整合和学术交流的整合。

什么叫概念的整合？微创外科涵盖很广，是从腹腔镜外科出现以后出现的名词。微创外科应该是包括内镜微创外科、腔镜微创外科、介入微创外科、物理微创外科、化学微创外科等在内的“一棵树”，树干是微创外科，树上有很多分支，就是内镜微创外科、腔镜微创外科等。而每一个树枝上又长出了很多树叶，例如腔镜微创外科，它可以有腹腔镜、胸腔镜、颅腔镜、颈腔镜，甚至关节镜等，这就是概念的整合。

什么叫技术的整合？大家知道有腹腔镜、还有内镜。内镜过去常常掌握在内科医生手里，现在则出现了“内镜外科”和“胆道外科”等名词。有时，把腹腔镜和胆道镜融合在一起，把腹腔镜和胃镜以及肠镜融合在一起，这实际上就是一种技术的整合。

伍冀湘在安贞医院工作时曾一不留神掉进妇产科这个圈子。一天，妇产科的主任问他，“伍院长你能不能给我一段肠子？”伍冀湘开玩笑说，“你妇产科要肠子干什么？”他说：“我们有一种患者叫‘石女’，先天无阴道，我们希望用肠管来代替”。结果，这个插曲让医院的妇产科和普外科融合在了一起，也让医院做了全世界最大的一组病例：300多例腹腔镜肠道阴道成形术。伍冀湘后来到了同仁医院，做了普外科和胸外科及消化内科的整合。因为伍冀湘发现同仁医院的胸外科不大，但有特点，专搞食道疾病、良性食管疾病和恶性食管疾病。在和胸外科撞出火花后，结合内科，成立了胃食管病反流中心。

在陆续整合并成立了代谢病中心等更多中心后，同仁医院开始更重视教育平台的整合，先后成立了腔镜内镜培训中心和微创外科培训中心，同时注重学术交流平台的整合。美国有一个腔镜内镜外科医师协会，中国过去没有，现在也成立了这种协会，还先后举办了多届“微创论坛”，成立了腔镜内镜专家委员会。2015年和2016年，举办了两届华夏微创论坛。

分久必合，合久必分。分也罢，合也罢，有时只是世人的眼光不同，角度各异而已。分合循环，分合适宜，才是事物发展的真正本质。

裘云庆

张威

施秉银

陈尔真：“分分”“合合”都以患者为中心

医学模式的改变，随着整个社会健康需求的改变而改变。对一个患者人来说，他是一个整体，我们要用整体观来对待他，而不能把患者分在不同的地方来解决他面临的问题。

很多到医院看病的人都会埋怨，因为挂号时不知道挂哪个科，尤其对于在其他基层医院诊断过，比较复杂的患者来说更是如此，找不到方向。患者会埋怨医院环节太多，等候时间过长，而医生有时也会觉得你的病并非“我科”的问题，建议去找“某某科”，这加重了医患关系的不和谐，甚至酿成诸多医院的“大事件”。

近年来，三级甲等医院的综合评审标准当中都提出过要建立一整套MDT团队，以解决疑难患者的多学科综合诊治问题。

在此问题上，上海大学医学院附属瑞金医院最早针对患者提供的是便利门诊，之后再从“高级预警”到普通门诊、专病门诊，最后放入整合门诊。在多学科整合过程中，以患者为中心建立诊疗模式是重点，因为只有医护团队围绕着解决病患这一中心工作，才能真正达到医疗的目的。

在癌症的治疗过程中，除了手术、化疗、放疗等，其中还牵涉到其他一些科的术前评估，例如麻醉科等共同制定最佳的诊疗方案。当下所说的个性化治疗和精准治疗，其实也与以上所言有关。但相关认知，在我国还不是非常普遍。

多学科协作和医院的综合实力、各个相关专科的实力有很大关系。整合团队，从医院的角度，需要激励办法，要有相应的领导机构来推进。团队建设过程中，必须先整合资源，匹配人员，资源互动。最关键的是设立协调员，这个角色能够把团队负责人、专业人员、附属人员，包括志愿者纳入，进行良好的组织沟通与协调，以完成患者的整个诊疗，这非常关键。

有效沟通，指的是患者前期病案信息提供后，通过手机APP软件，告知相关学科的相关人员，预约时间，同时建立多学科的专家库。需要时，专家可以在手机上移动办公，及时掌握何时参加某个会诊。

相应地，医院也建立了相关的工作流程和管理。医院在门诊专门腾出一个地方，打造一个特殊的科室。现在，医院一共有27个综合门诊，其中含7个专用的诊间。

为提高效率，必须流程再造。对一些患有复杂病症的患者，欲快速解决问题，需要将超声等公共平台做进一步提升，辅以相关的会诊操作流程提升，利用有限资源，来为这些患者提供最佳服务。

此外，政策激励很重要，利益分配绩效肯定要倾斜。此过程中，要有考核指标。而这些做法，恰恰有利于医生综合能力的提升。现在很多医生，比如ICU的医生，遇到患者心脏跳动过快，去找心脏科会诊；患者呼吸不好，去找呼吸科会诊；患者小便少了，去叫肾脏科会诊——这样的医生就不是合格的ICU医生。好的医生，必须要有“整体观”。

浙江大学医学院附属第一医院MDT建设广受关注。

孔晴宇：从“大专科、小综合”到“强专科大综合”

北京安贞医院最初设立的理念，也是北京市属医院普遍的理念，即“大专科、小综合”，但发展多年，逐渐在变化。

多学科协作，是众多医院追求的方向，要顺势而为。多学科综合治疗团队的核心理念，实际上是以患者为中心，也就是提供及时有效的治疗方案，给患者提供方便，使治疗更合理，更充分。

在多学科协作领域，安贞医院的一个特色是高危孕产妇的诊断治疗中心。随着二胎政策的放开和产妇的高龄化现实，危重孕产妇越来越多，出现合并心脏问题的孕产妇越来越多。所有人都知道这种“一个患者两条生命”的情况意味着什么，我们医院的妇产科在这方面做出了一些成绩。

具体来说，就是将医院所有的和危重孕产妇相关科室和合并心脏情况相关的科系整合。由于医院单元较多，专家较多，不能随便找，也因为独立的、特殊的科系专家找过来会诊时意见会不一致，会让诊疗过程走弯路，所以要“固定”专家。

此前，医院成立了以超声科为纽带的多学科协作团队，叫做母胎医学中心。这个中心如今已成为全国性的机构，在全国建立了多个协作网点，也成为多学科协作的亮点。

从原来的“大专科、小综合”，经过多年发展，现在的理念变成了“强专科、大综合”。强专科，就是将原来的大专科做大做强，同时将原来的“小综合”做大，也可以比喻成“小综合傍大款”，例如围绕着心脏内科、心脏外科这个“大款”，相关科室辅助，一起借势做大。

在“强专科”和“大综合”过程中，人才非常重要。除了高级人才的引进，医院非常重视年轻医生的培养。从2013年开始，安贞医院自己出钱，每年让在医院排前几十名的年轻专家到世界顶级的医学单位去进修，一年的时间，所有的费用院里承担。这些人，将来会为医院带来强大后劲，成为进一步发展的希望。

裘云庆：建设两个团队在分科中的集合力量

现今，专科越做越细，亚专科越来越多，需要多学科交叉协作，以整合优势资源，优势互补。

就实际需求，浙江大学医学院附属第一医院的多学科协作有两种模式。其一是组建优势学科MDT团队。例如大的科室，像感染科、肝胆外科、肿瘤科、血液科等科的专家，每周会在固定时间和固定地方，与放射科、病理科的专家一起讨论交流。另外一种模式，就是打造以医务部为主导的MDT团队：也就是一个科室要求MDT，医务部会组织专家，选择一个时间与地点进行MDT 。

这两个团队的运行，各有优缺点。优势学科的MDT团队一般有个主要人物，一般是肝胆外科的主任或肿瘤中心的主任带头。团队工作由秘书来组织，一般不通过医务部，不通过医院。

而医务部主导的这支团队，多为临时组建，专家成员也是从专家库中相对固定的专家里面抽用，更具针对性和灵活性。

不管哪种模式，首先要做到信息化。亮点之一是流程简化，其二是无纸化操作，第三是实时的短信沟通。MDT的信息在电子病历里是公开的，资源共享，哪个病历要做MDT，所有的医生在电子病历上都一目了然。操作流程是医生先在网上看病历情况，待科主任审核同意，医务部收到这个MDT申请后同意，在医务部中心网上审核，下面的医生收到MDT短信通知，科室组织MDT。最后，再到患者签字同意、缴费等环节。在此过程中，会做PPT，由专家在网上给予建议。

通过此类做法进行的多学科协作，可避免很多医患纠纷。同时，年轻医生在参与旁听过程中，提高了医学视野，启发了思路，有利于将其培养成复合型人才。

张威：以专业后勤保障临床跨学科协作

优良的多学科的协作离不开后勤保障，良好的医学人文环境离不开后勤保障。

随着医改的深入和医疗市场开放，医院之间的激烈竞争，除了常规的医疗技术、医疗质量，每家医院也都愈发重视人文环境建设，这也是医院可持续发展的重要内容。

与MDT相关的一些讨论和决策的顺畅，与所在医院的医疗环境息息相关。经过改造，浙江省人民医院的所有病房现在都增加了投影，兼容了HIS等相关系统。医生们在讨论病例时，电脑打开，投影一放，所有患者的实时数据、医嘱都可以及时显示。

近年来，医院在总体景观设计方向下，逐步在各个方面进行了优化和提升。比如入院中心，可以将住院缴费、住院前辅助检查和入院前的宣教等进行一条龙的服务整合。在自行开发的床位管理软件辅助下，全院有多少患者，每个科室有多少患者，有多少患者在等待住院，多少患者可能马上出院，哪些患者可在第二天出院等，都会及时显示出来。

在入院中心，院方将检查和预约放在了一起，即将B超、胃镜、磁共振等特殊检查以电子化一站式的方式进行预约。这些，都为多学科协作诊疗提供了重要支持。

施秉银：多学科诊疗核心是首席专家

医院开展多学科协作诊疗这种特殊模式，一方面是专科发展越来越快，越来越精，越来越细，导致患者去到某个专科，不能得到全面诊断和治疗这一大背景的需求，另一方面，也是发挥医院优势，达到最好治疗效果的现实需求。

西安交通大学第一附属医院在2012年制定了相关文件以引领多学科协作，但当时做的事情，更接近于多学科会诊。后来陆续发布新的文件，以进一步规范。

建立多学科协作，首先要在技术上有所保障。多学科诊疗的核心问题是什么？是必须有首席专家。值得注意的是，现在很多医院的会诊，主要参与者是年轻医生。参与了以后，他的意见就可能代表整个学科的意见。这是不认真严肃的。

建立相应首席专家的必要性在于，要让首席专家做到专业。否则，难以体现学科优势。在这一点上，全国很多医院做得都不好，而这，也正是我们和国外最大的区别。

国外的情况是什么？一旦一名医生参加了工作，他必须对诊疗完全负全责。患者如何诊治，他需要负法律责任。正因此，国外的医生压力比较大，成长比较快。而在中国，是三级医生负责制：三线管二线、二线管一线。最后出了问题，三线负最高的责任，就是这个区别。

未来，中国医院需要打造单病种的团队，也要建立单病种的首席专家团队。比如说甲状腺诊疗过程中，外科谁是首席专家，内科谁是首席专家，病理谁是首席专家，都确定下来。唯此，才能建立并管理好一个团队。

此外，绩效也是重中之重。目前，统一的绩效标准缺失。如果说普通医生按工作量算绩效，那在首席专家制度中的专家，则需要在每年固定绩效基础上，将工作做得更好。达不到考核标准的，首席专家称号将被取消。

未来，相关评估，绝对不能流于形式，需要保质保量，得到有效地执行。